А. Е. Лубенников 1, Р. Н. Трушкин 1, Е. С. Столяревич 1, 2, 3
1 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы»
2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ (г. Москва)
3 ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова» МЗ РФ (г. Москва)
Введение. Основными и наиболее частыми показаниями к удалению нефункционирующего почечного трансплантата в позднем периоде после пересадки являются хронический пиелонефрит в стадии активного течения и синдром хронического отторжения или, говоря другими словами, клинические и лабораторные проявления хронической трансплантационной нефропатии. Однако симптомы обострения пиелонефрита и хронического отторжения очень схожи. В дифференциальной диагностике ведущую роль продолжают сохранять традиционные методы: общий анализ мочи, исследование мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи. Однако из-за нарушений воспалительного ответа на фоне иммуносупрессивной терапии (если она не отменена), трактовка результатов затруднена, а при анурии она не возможна.
Материалы и методы. В период с марта по сентябрь 2014 г. нами выполнено удаление донорской почки (трансплантатэктомия — ТЭ) у 11 пациентов с рецидивом терминальной стадии почечной недостаточности (Т‑ХПН). Все операции произведены в позднем периоде после пересадки.
Показания к оперативному вмешательству: синдром хронического отторжения у 4 пациентов, активный пиелонефрит трансплантата (АПТ) у 7 больных. Предоперационный диагноз АПТ в 3 случаях основывался только на анамнезе (часто рецидивирующая инфекция мочевых путей). У 2 больных диагноз выставлен в связи с высоким лейкоцитозом (более 20х109/л), гектической лихорадкой, при этом у одного из них имелись симптомы нижних мочевых путей и расширение чашечно-лоханочной системы трансплантированной почки по данным УЗИ. У 1 пациентки имел место сепсис, а при КТ в лоханке трансплантата выявлено жидкостное содержимое повышенной плотности (гной), в посеве мочи выделена Klebsiella pneumoniae × 106. У 1 больной, перенесшей эмболизацию трансплантата за 2 месяца до операции, диагноз АПТ базировался на результатах УЗИ (зона пониженной эхогенности до 20 мм в верхнем сегменте почки, нельзя было исключить абсцесс). У большинства больных на момент операции была анурия, в связи с чем анализы мочи, в том числе бактериологическое исследование, было доступно у ограниченного числа реципиентов.
Результаты. Интраоперационно макроскопическая картина гнойного пиелонефрита (карбункулы почки) выявлена только у одной пациентки с сепсисом и данными КТ, описывающими неоднородное, высокоплотное содержимое в лоханке трансплантата. В остальных случаях в макропрепарате не отмечено признаков какой-либо формы гнойного пиелонефрита. За наличие АПТ мы принимали гистологическую картину, предложенную В. В. Серовым и Т. Н. Гензен в 1973 году, т. е. наличие скоплений лейкоцитов в интерстиции, перитубулярно с формированием микроабсцессов, выявление нейтрофилов в просвете канальцев. Для оценки острого или хронического отторжения трансплантата использовались критерии классификация Banff. Морфологическая картина хронического отторжение трансплантата верифицирована у 9 пациентов (хроническая трансплантационная гломерулопатия, васкулопатия), у одной больной — амилоидоз трансплантата и у пациентки, перенесшей эмболизацию пересаженной почки — нефросклероз. Наряду с признаками хронического отторжения трансплантата, гистологическая картина АПТ имелась лишь у 4 (36,4 %) из семи больных, у которых АПТ предполагался в предоперационном периоде. Следовательно, гипердиагностика острого пиелонефрита трансплантата была в 43 % случаев. При сопоставлении клинических, лабораторных, инструментальных данных с результатами патоморфологического исследования мы не выявили статистически достоверной связи какого-либо параметра с гистологической картиной АПТ, что обусловлено небольшим числом наблюдений. Однако интересным оказался факт, что все пациенты с морфологически подтвержденным АПТ были инфицированы гепатитом С (100 %), в то же время у пациентов без АПТ гепатит С имелся лишь в двух случаях (28,6 %). Также стоит отметить, что у двух больных с морфологически верифицированным АПТ имел место высокий лейкоцитоз (более 20 × 109/л), у трёх — лихорадка носила гектический характер.
Выводы. Таким образом, у пациентов с пересаженной почкой и рецидивом Т‑ХПН, находящихся в анурии, дифференциальная диагностика хронического отторжения и активного пиелонефрита трансплантата крайне затруднительна в силу отсутствия специфических клинических и лабораторных проявлений, а также невозможности проведения лабораторных, бактериологических исследований мочи. УЗИ и КТ обладают диагностической значимостью только при развитии гнойно-деструктивного пиелонефрита. При исключении других источников инфекционного воспаления, наличие высокого лейкоцитоза, гектической лихорадки, вероятно, являются признаками АПТ. Наиболее информативным, а иногда и единственным методом, позволяющим провести дифференциальную диагностику между синдромом хронического отторжения и активным пиелонефритом трансплантата, является биопсия.
Комментарии