This must be hidden

Клинико-уродинамические параллели при идиопатической гиперактивности мочевого пузыря: результаты 341 наблюдения

03.07.2018
402
0

С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин, Н.О. Шабудина
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ;
Санкт-Петербург, Россия Автор для связи: Кузьмин Игорь Валентинович 
Тел.: +7 (921) 956-36-72; e-mail: kuzminigor@mail.ru

Введение

Термином ГМП, или синдромом гиперактивного мочевого пузыря, обозначают симптомокомплекс, проявляющийся императивными позывами к мочеиспусканию, с ургентным недержанием мочи или без него, и обычно сопровождающийся учащением мочеиспускания и ноктурией [1]. Значимость ГМП определяется как ее высокой частотой, достигающей 10-15% среди всех взрослых [2-4], так и существенным влиянием на качество жизни больных [5]. Уродинамические исследования используются для объективной оценки состояния нижних мочевых путей у пациентов с ГМП [6]. Результаты уродинамических исследований способствуют точной диагностике заболевания, выбору оптимального метода лечения и оценке его эффективности. Цистометрия в настоящее время является основным уродинамическим методом исследования у больных с симптомами ГМП. Функцию мочевого пузыря, согласно рекомендациям ICS, оценивают на основании исследования чувствительности, детрузорной активности, растяжимости мочевого пузыря и максимальной цистометрической емкости. Результаты цистометрии необходимо интерпретировать с учетом анамнеза и клинических проявлений болезни, а также результатов других исследований, таких как урофлоуметрия и УЗИ [7].

Результаты исследований, посвященных изучению связи между клиническими и уродинамическими показателями у больных с ГМП, во многом противоречивы. В одних публикациях указывается на то, что результаты уродинамических исследований не всегда соответствуют выраженности симптоматики ГМП [8]. В других работах получены противоположные выводы: корреляция между основными клиническими проявлениями ГМП и результатами цистометрии достоверна [9]. Имеются сообщения, что частота дневного и ночного мочеиспускания коррелирует с цистометрическими показателями, а частота императивных позывов – не коррелирует [10].

Целью настоящего исследования явилось изучение связи между выраженностью клинических проявлений ГМП и результатами цистометрического исследования.

Материалы и методы

Под наблюдением находился 341 больной с симптомами ГМП, среди которых были 252 (73,9%) женщины и 89 (26,1%) мужчин. Средний возраст больных составил 53,5±0,7 года. ГМП диагностировали в соответствии с критериями Комитета по стандартизации ICS [1]. Всем пациентам перед включением в исследование проводили комплексное урологическое обследование для исключения какой-либо другой патологии, кроме ГМП, которая могла влиять на функцию нижних мочевых путей. Мы не включали в исследование больных со смешанной формой недержанием мочи, у которых преобладал стрессовый компонент, а также пациентов с наличием неврологических заболеваний. Все больные заполняли дневник мочеиспускания, где регистрировали частоту мочеиспускания, императивных позывов и ургентного недержания мочи в дневное и ночное время на протяжение 3-х суток, а также суточный диурез. В дни заполнения дневников мочеиспускания пациентам было рекомендовано не менять свои обычный распорядок дня и питьевой режим.

Всем наблюдаемым больным выполняли цистометрию наполнения, которая позволяет оценить функцию мочевого пузыря в фазу наполнения. Уродинамические исследования проводили на уродинамической установке «DANTEC-DUET” в соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации Международного общества по недержанию мочи [11]. О функции мочевого пузыря судили на основании оценки чувствительности, сократительной активности и емкости мочевого пузыря. Сократительную активность детрузора оценивали по наличию непроизвольных сокращений детрузора (НСД). Чувствительность мочевого пузыря оценивали по объемам наполнения мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание (V1), нормальном позыве на мочеиспускание (V2), сильном позыве на мочеиспускание (V3) и максимальной цистометрической емкости (Vmax). Помимо общеупотребительных показателей, характеризующих чувствительность мочевого пузыря, для более глубокого анализа результатов цистометрии у больных с ГМП мы впервые использовали новый показатель, рассчитываемый как отношение максимальной емкости мочевого пузыря к объему наполнения мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание (Vmax / V1). Этот коэффициент, являющийся безразмерным, получил условное наименование «индекс чувствительности мочевого пузыря» (ИЧ) [12].

Для научной систематизации, обобщения, обработки и анализа материалов исследования были использованы общеупотребительные статистические методы параметрической и непараметрической статистики.

Результаты

Результаты анализа цистометрограмм показали наличие НСД у 114 (33,4%) из 341 больного с ГМП. Показатели, характеризующие чувствительность мочевого пузыря, оказались следующими: V1 = 68,4±2,8 мл, V2 = 109,7±3,6 мл, V3 = 162,9±4,4 мл, Vmax = 221,3±5,1 мл. Значение ИЧ у 341 обследованных нами больных с ГМП составило 4,93±0,39. Чем меньше значение ИЧ, тем меньше интервал между появлением первого позыва на мочеиспускание и достижением максимальной емкости мочевого пузыря, при котором пациент не может далее воздерживаться от мочеиспускания. Фактически значение индекса указывает на скорость нарастания позыва от самого первого, наименьшего, до нестерпимого. С помощью множественного регрессионного анализа было доказано, что значение ИЧ тесно связано с течением ГМП, поскольку зависит от пола пациента, наличия у него НСД и частоты императивных позывов (R2 =0,03; F=5,80; p<0,004).

Проведен корреляционный анализ показателей цистометрии с полом пациента. Из всех уродинамических показателей фазы наполнения выявлена достоверная корреляционная связь между полом пациента и наличием НСД (r=0,68 p<0,001), а также величиной максимальной цистометрической емкости (r=0,13; p=0,019). НСД чаще обнаруживали у мужчин, а значения максимальной цистометрической емкости были больше у женщин. В то же время не выявлено корреляционной связи между полом больного и объемами наполнения мочевого пузыря при появлении первого позыва (r=0,08; p>0,1), нормального позыва (r=0,06; p>0,1) и сильного позыва на мочеиспускание (r=0,08; p>0,1).

Возраст пациента не оказывал такого сильного влияния на результаты цистометрии, как пол больного. Не выявлено корреляционной связи возраста пациента с объемом при первом позыве (r=-0,07; p>0,1), нормальном позыве (r=-0,03; p>0,1), сильном позыве на мочеиспускание (r=-0,03; p>0,1). Только длямаксимальной цистометрической емкости отмечена тенденция к появлению отрицательной корреляционной связи с возрастом (r=-0,10; p=0,068), указывающая на снижение максимальной емкости мочевого пузыря у больных более старшего возраста. Тенденция к наличию отрицательной корреляционной связи с возрастом пациента получена и для значений индекса чувствительности мочевого пузыря (ИЧ) (r=-0,12; p=0,072). Значения ИЧ оказались меньшими у пациентов более старшего возраста, что свидетельствует о большей скорости нарастания у них позыва на мочеиспускание. По нашему мнению, это связано со снижением растяжимости стенки мочевого пузыря вследствие склеротических процессов в нем, наблюдаемых в пожилом возрасте. Выявлено также наличие достоверной отрицательной корреляционной связи между ИЧ и возрастом появления у больных первых симптомов ГМП (r=-0,13; p=0,041).

Выявлена корреляционная связь между параметрами чувствительности мочевого пузыря в фазу наполнения и курением пациента. У курящих больных отмечена склонность к уменьшению объема наполнения мочевого пузыря при возникновении первого позыва на мочеиспускание (r=0,19; p=0,048), нормального позыва (r=0,20; p=0,043), сильного позыва (r=0,25; p=0,012) и снижение максимальной цистометрической емкости (r=0,26; p=0,006). Возможным объяснением данных наблюдений может быть то, что курение ухудшает кровоток в микроциркуляторном русле в стенке мочевого пузыря, способствуя его ишемии и склерозированию.

Основными симптомами ГМП являются учащение мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание и ургентное недержание мочи. В данном разделе работы приведены результаты анализа связей между симптоматикой и показателями клинического течения ГМП, с одной стороны, и данными уродинамического обследования, с другой. Выраженность симптоматики ГМП оценивали по дневникам мочеиспускания пациентов. Корректно заполнили дневники мочеиспускания 280 из 341 пациентов. Данные их этих дневников мочеиспускания и были взяты для статистической обработки. Для всех показателей дневников мочеиспускания пациентов был проведен корреляционный анализ с результатами цистометрии. Результаты проведенного анализа представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты корреляционного анализа между цистометрическими показателями в фазу наполнения и симптоматикой у больных с ГАМП (n=280)

Показатель V1 V2 V3 Vmax
Частота мочеиспусканий в сутки r=-0,21; p<0,001 r=-0,20; p=0,001 r=-0,23; p<0,001 r=-0,28; p<0,001
Частота императивных позывов в сутки r=-0,03; p>0,1 r=-0,03; p>0,1 r=-0,09; p>0,1 r=-0,17; p=0,006
Частота ургентного НМ в сутки r=-0,03; p>0,1 r=-0,05; p>0,1 r=-0,08; p>0,1 r=-0,03; p>0,1

Из таблицы 1 видно, что единственным симптомом ГМП, который связан со всеми цистометрическими показателями фазы наполнения, является частота мочеиспускания в сутки. Корреляционная связь частоты мочеиспускания и емкостных показателей цистометрии была отрицательной. Обратная зависимость этих показателей вполне объяснима, поскольку, чем меньшие объемы наполнения вызывают первый, нормальный и сильный позывы, тем чаще человек мочится. Для объемов наполнения при первом, нормальном и сильном позывах на мочеиспускание корреляционных связей ни с какими другими симптомами не установлено. Для максимальной цистометрической емкости выявлена отрицательная корреляционная связь, кроме частоты мочеиспускания, также с частотой императивных позывов. Этот факт свидетельствует о том, что меньшая максимальная цистометрическая емкость сочетается с большей частотой императивных позывов.

Таким образом, из всех симптомов ГМП только частота мочеиспускания в сутки коррелировала со всеми показателями чувствительности мочевого пузыря. В свою очередь, среди уродинамических показателей более чем с одним симптомом ГМП коррелировала только максимальная цистометрическая емкость.

Проведенный корреляционный анализ показал, что максимальная цистометрическая емкость коррелирует с большим количеством анамнестических и клинических показателей, чем объемы наполнения при первом, нормальном и сильном позывах. Мы объясняем этот факт тем, что определение максимальной емкости вовремя цистометрии более объективно в отличие от остальных объемных показателей.

В таблице 2 представлены данные, характеризующие выраженность симптомов ГМП в зависимости от наличия у больного НСД. Установлено, что у больных с наличием НСД достоверно больше частота ночных мочеиспусканий и частота императивных позывов ночью, а также имеется тенденция к большей частоте императивных позывов в течение суток, частоте ургентного недержания мочи в течение суток и отдельно ночью. Различий в частоте мочеиспусканий в течение суток в зависимости от наличия у больных НСД не выявлено.

Таблица 2. Выраженность симптомов ГМП у больных с и без НСД (n=341), M±m

Показатель Больные с НСД (n=114) Больные без НСД (n=227) t;p
Количество мочеиспусканий за 3-е суток 36,9±1,6 36,0±0,7 t=0,61; p>0,1
Количество ночных мочеиспусканий, за 3-е суток 8,1±0,5 6,2±0,3 t=0,38; p=0,001
Количество императивных позывов за 3-е суток 11,4±1,2 9,1±0,6 t=0,18; p=0,069
Количество императивных позывов в ночное время, за 3–е суток 2,7±0,3 1,5±0,2 t=3,86; p<0,001
Количество эпизодов ургентного НМ, за 3-е суток 4,4±0,9 3,0±0,3 t=1,86; p=0,064
Количество эпизодов ургентного НМ в ночное время, за 3-е суток 0,7±0,2 0,4±0,1 t=1,76; p=0,080

Приведенные в таблице 2 результаты сравнения выраженности симптомов ГМП в зависимости от наличия НСД полностью совпали с результатами корреляционного анализа. Подтверждена высокодостоверная связь между наличием НСД и частотой ночного мочеиспускания (r=0,20; p=0,001), частотой ночных императивных позывов (r=0,23; p0,1).

Проведено сравнение значений предложенного нами нового уродинамического показателя – индекса чувствительности мочевого пузыря (ИЧ) – у больных с ГМП в зависимости от наличия НСД. У больных сНСДсреднее значениеИЧ оказалось равным 3,55±0,26, тогда как у пациентов без НСД – 5,62±0,50 (Рис.), различие статистически достоверно (t=3,31; p=0,001). Меньшие значения ИЧ у больных с НСД свидетельствуют о том, что у них интервал между появлением первого, легкого позыва на мочеиспускание и нестерпимого позыва, когда уже невозможно воздерживаться от мочеиспускания, меньший, чем у больных без НСД. Таким образом, у пациентов с НСД «переход» от слабого позыва к максимальному более резкий и быстрый, чем у больных без НСД.

Рисунок. Значения индекса чувствительности мочевого пузыря у больных с ГМП в зависимости от наличия НСД (n=341). Различие достоверно (t=3,31; p=0,001).

Заключение

Результаты проведенных исследований подтвердили наличие достоверной связи между цистометрическими показателями и выраженностью клинических проявлений ГМП. Среди уродинамических показателей наибольшее клиническое значение имеют максимальная цистометрическая емкость, индекс чувствительности мочевого пузыря и наличие непроизвольных сокращений детрузора в фазу наполнения.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

  1. Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffi ths D., Rosier P. et al. The standartisation of terminology in lower urinary tract function: Report from the standartisation sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-178. doi: 10.1002/nau.1005
  2. Coyne K.S., Sexton C.C., Thompson C.L., Milsom I., Irwin D. et al. The prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) in the USA, the UK and Sweden: results from the Epidemiology of LUTS (EpiLUTS) study. BJU Int. 2009;104(3):352–360. doi: 10.1111/j.1464410x.2009.08427.x
  3. Корнеев И.А., Алексеева Т.А., Коган М.И., Пушкарь Д.Ю. Эпидемиология расстройств мочеиспускания у мужчин Российской Федерации. Урология. 2016;(2S):70-75.
  4. Кузьмин И.В.Эпидемиологические аспекты гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи. Урологические ведомости. 2015;5(3):30-34. doi: 10.17816/uroved5330-34
  5. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Качество жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря. Урологические ведомости. 2011;1(1):21-26.
  6. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. Consilium Medicum. 2003;5(7):405-411.
  7. Ромих В.В. Клиническая уродинамика и нейроурология: от диагностики к эффективному лечению и реабилитации. Экспериментальная и клиническая урология. 2010;(4):92-98.

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №2 2017, стр. 12-18

Комментарии