В.Н. Павлов, А.А. Измайлов, А.Р. Фарганов, Р.А. Казихинуров, И.В. Бузаев, Р.И. Сафиуллин
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 450008 Республика Башкортостан, Уфа, ул. Ленина, 3 Контакты: Адель Альбертович Измайлов Izmailov75@mail.ru
Введение
Стриктура уретры является одним из самых сложных урологических заболеваний, и проблема ее лечения остается актуальной до настоящего времени. Частота встречаемости данной патологии в структуре заболеваний мочеполовой системы составляет почти 6 %. Существует мнение, что фактическая распространенность стриктур уретры выше, так как довольно часто у пациентов, предъявляющих жалобы на ослабление струи мочи, устанавливается неверный диагноз (атония мочевого пузыря, аденома предстательной железы, хронический простатит, хронический цистит и пр.). Истинное же заболевание, стриктура уретры, выявляется лишь придополнительном углубленном обследовании, а в ряде случаев не диагностируется вовсе [1].
В основе патогенеза стриктуры уретры лежит повреждение эпителия мочеиспускательного канала или прилегающей части спонгиозного тела с последующей плоскоклеточной метаплазией, изменениями внеклеточного матрикса спонгиозной ткани уретры и развитием спонгиофиброза [2]. Нормальная соединительная ткань стенки мочеиспускательного канала замещается плотноволокнистой с уменьшением соотношения коллагена I и III типов. Эти изменения приводят к снижению доли гладкомышечной ткани и коллагена в спонгиозном теле и, как результат, к уменьшению синтеза оксида азота в области стриктуры, гипоксии ткани и рубцовой прогрессии [3]. Изучение роли спонгиофиброза – ведущего процесса в формировании стриктуры – позволило объяснить причины неэффективности бужирования уретры и оценить результаты внутренней оптической уретротомии, в ходе которой не выполняется радикальное удаление склеротически измененных тканей мочеиспускательного канала [4].
Одним из важных аспектов при выполнении уретропластики является точная оценка зоны резекции измененного участка уретры, а также оценка жизнеспособности зоны анастомоза иуретральной площадки. Известные нам рентгенографические методы диагностики не дают реального представления о глубине и протяженности спонгиофиброза, которые очень важны для выбора лечебной тактики [5]. Несмотря на большое разнообразие методик уретропластики, вопрос тактики лечения таких больных остается открытым, так как рецидивы стриктуры, по данным различных авторов, наблюдаются в 14– 27 % случаев [6]. Решению данной проблемы может помочь применение оптической когерентной томографии (ОКТ), с помощью которой мы получаем изображения на глубине до 2 мм с пространственным разрешением 5–20 мкм. Такой диапазон шкалы предоставляет информацию, недоступную традиционным методам визуализации, таким как стандартная уретрография (УГ), компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ соответственно) и ультразвуковое исследование, поскольку из-за недостаточного пространственного разрешения они не могут визуализировать эпителиальные и субэпителиальные слои [7].
Цель нашего исследования – изучение диагностической ценности ОКТ по сравнению со стандартной УГ в предоперационном определении протяженности спонгиофиброза при стриктурах уретры.
Материалы и методы
Суть ОКТ заключается в измерении времени задержки светового луча, отраженного от исследуемой ткани. Это малоинвазивный метод получения прижизненного изображения биотканей на глубине до 2 мм с пространственным разрешением 10–15 мкм в реальном времени, основанный на интерферометрическом детектировании обратно рассеянного света ближнего инфракрасного диапазона (0,75–1,3 мкм) [8–10]. ОКТ позволяет выполнить точечную визуализацию внутренней микроструктуры с высоким разрешением [11]. Создание относительно дешевых, компактных, портативных, легко управляемых томографов с обеспечением эндоскопического доступа делает метод привлекательным для примения в лечебной практике.
На базе урологического отделения ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» с 2015 по 2017 г. 24 пациентам в возрасте от 25 до 69 лет с диагнозом «стриктура уретры» перед оперативным лечением проводилась ОКТ мочеиспускательного канала и окружающих тканей на системе Ilumien ARTRU100126317 (St. Jude Medical, Australia). Наиболее часто наблюдались стриктуры ятрогенной этиологии (n = 16), воспалительные (n = 5), травматические (n = 1) и идиопатические (n = 2). По локализации стриктур пациенты были разделены на 3 группы: бульбозный (n = 13) и пенильный (n = 6) отделы уретры и сочетанные стриктуры (пенильный и бульбозный, бульбозный и мембранозный; n = 5). Всем пациентам предварительно выполнялась стандартная восходящая и микционная УГ для определения не только локализации стриктуры, но и ее протяженности. После прохождения УГ пациентам было предложено выполнить ОКТ уретры как дополнительное обследование перед оперативным вмешательством. Критериями исключения для ее проведения были критическое сужение уретры, не проходимое для катетера Нелатона Ch 10, и ее облитерация.
Специальной подготовки пациента для проведения ОКТ не требуется. Больной укладывается на спину. В уретру с помощью шприца без иглы вводится рентгенконтрастное вещество, после чего устанавливается уретральный катетер Нелатона CH/FR 10. Через него проводится волоконно-оптический датчик когерентного томографа, благодаря чему линейное сканирование происходит путем одномоментного измерения отражающих свойств каждой отдельной точки пространства. Глубина сканирования при этом равна зоне когерентности. Задачей данного исследования было определить не только длину, но и, самое главное, глубину и протяженность спонгиофиброза, что является необходимым условием для качественного оперативного планирования. Полученные при проведении УГ и ОКТ данные сопоставлялись с интраоперационными (рис. 1).
Рис. 1. Средние данные протяженности стриктуры уретры после проведения уретрографии (УГ) и оптической когерентной томографии (ОКТ)
Результаты и обсуждение
Настоящее исследование проведено для сравнения диагностической ценности ОКТ иУГ при диагностике стриктуры уретры. Спонгиофиброз визуализируется на ОКТ как имеющая четкие плотные контуры зона гиперинтенсивного сигнала относительно неизмененного спонгиозного тела (рис. 2 и 3).
Рис. 2. Оптическая когерентная томография (фото): вид уретры изнутри ее неизмененной части
Рис. 3. Оптическая когерентная томография (фото): вид пораженной ткани уретры
Сопоставив данные 2 исследуемых методов диагностики протяженности спонгиофиброза и данные о протяженности стриктуры, полученные во время операции, мы определили, что показатели протяженности поражения, установленные во время хирургического пособия, коррелируют с результатами ОКТ и не совпадают со сведениями УГ. Средняя протяженность стриктур составила 6,32 ± 0,60 см приУГ, 8,15 ± 0,30 см при ОКТ и 7,8 ± 0,5 см по интраоперационным данным (рис. 4).
Рис. 4. Средние данные протяженности стриктуры уретры, полученные при проведении уретрографии (УГ), оптической когерентной томографии (ОКТ) и интраоперационные данные (ИД)
Выводы
По результатам нашего исследования было установлено, что выполнение ОКТ в предоперационном периоде позволяет более точно по сравнению с УГ определить протяженность стриктуры и запланировать тактику и объем оперативного вмешательства.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Мартов А.Г., Ермаков Д.В., Салюков Г.А., Фахретдинов Г.А. Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур уретры. Урология 2007;5:27–33. [Martov A.G., Ermakov D.V., Salyukov G.A., Fakhretdinov G.A. Long-term results of endoscopic treatment of urethral strictures. Urologiya = Urology 2007;5:27–33 (In Russ.)].
2. Mundy A.R., Andrich D.E. Urethral strictures. BJU Int 2011;107(1):6–26. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09800.x. PMID: 21176068.
3. Синельников Л.М., Протощак В.В., Шестаев А.Ю. и др. Стриктура уретры: современное состояние проблемы (обзор литературы). Экспериментальная и клиническая урология 2016;2:80–7. [Sinelnikov L.M., Protoschak V.V., Shestaev A.Yu. et al. Urethral stricture: modern state of the problem. Literature review. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2016;2:80–7. (In Russ.)].
4. Becker H., Miller J., Noske H. et al. Transurethral laser uretherotomy with argon laser: experience with 900 urethrotomies in 450 patients from 1978 to 1993. Urol Int 1995;55(3):150–3. PMID: 8540160.
5. Котов С.В. Новые методы уретропластики при стриктурах уретры у мужчин. Анналы хирургии 2015;4:9–11. [Kotov S.V. New methods of urethroplasty for treatment of male urethral strictures. Annaly Khirurgii = Annals of Surgery 2015;4:9–11. (In Russ.)].
6. Коган М.И. Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия. Иллюстрированное руководство. М.: Практическая медицина, 2010. [Kogan M.I. Male urethral strictures. Reconstructive surgery. Illustrated guideline. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2010. (In Russ.)].
7. Коган М.И., Красуллин В.В., Митусов В.В. и др. Эффективность хирургического лечения протяженных и субтотальных стриктур уретры у мужчин. Медицинский вестник Башкортостана 2013;8(2):95–7. [Kogan M.I., Karsullin V.V., Mitusov V.V. et al. Efficacy of surgical treatment of extensive and subtotal urethral strictures in men. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana = Bashkortostan Medical Journal 2013;8(2):95–7. (In Russ.)].
8. Гладкова Н.Д., Загайнова Е.В., Шахова Н.М., Геликонов В.М. Эндоскопическая оптическая когерентная томография: возможности и ограничения. Медицинский альманах 2008;2:24–9. [Gladkova N.D., Zagaynova E.V., Shakhova N.M., Gelikonov V.M. Endoscopic optical coherence tomography: capabilities and limitations. Meditsinskiy almanakh = Medical Almanac 2008;2:24–9. (In Russ.)].
9. Пушкарь Д.Ю., Живов А.В., Багаутдинов М.Р., Исмаилов М.-Р.М. Качество жизни мужчин после различных операции по поводу стриктуры уретры. Андрология и генитальная хирургия 2013;2:26–30. [Pushkar D.Yu., Zhivov A.V., Bagautdinov M.R., Ismailov M.-R.M. Men’s quality of life after various surgeries for urethral stricture. Andrologiya i genitalnaya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2013;2:26–30. (In Russ.)].
10. Zagaynova E.V., Gladkova N.D., Streltsova O.S. et al. Optical coherence tomography in urology. Technology and applications. Eds.W. Drexler and J.G. Fujimoto. Springer, 2008. P. 1241–1268.
11. Zagaynova E.V., Streltzova O.S., Gladkova N.D. et al. Optical coherence tomography in diagnostics of precancer and cancer of human bladder. Laser in Surgery: Advanced Characterization, Therapeutics, and Systems XIV Pros of SPIE. San Jose: SPIE; 2004.
Статья опубликована в журнале "Андрология и генитальная хирургия" выпуск №4/2017, стр. 81-85
Комментарии