Лапароскопические вмешательства при опухолях подковообразной почки

Кочкин А.Д.¹ , Севрюков Ф.А.¹ , Галлямов Э.А.² , Попов С.В.³ , Биктимиров Р.Г.² , Пучкин А.Б.¹ , Сорокин Д.А.¹ , Карпухин И.В.¹ , Семёнычев Д.В.₁ , Кнутов А.В.¹ , Сергеев В.П.² , Новиков А.Б.² , Санжаров А.Е.² , Орлов И.Н.³ , Преснов К.С.² , Мещанкин И.В.² , Михайликов Т.Г.² , Вольных И.Ю.⁴ , Болгов Е.Н.5 , Володин Д.И.²

¹ г. Нижний Новгород. ² г. Москва. ³ г. Санкт-Петербург. ⁴ г. Владивосток. ⁵ г. Ставрополь.

Введение. Опухоли паренхимы подковообразной почки (ОППП) – чрезвычайно редкая патология. В библиотеке PubMed, нам удалось найти лишь 3 упоминания о лапароскопических резекциях и несколько «клинических наблюдений», посвящённых лапароскопической геминефрэктомии при опухолях одной из половин подковообразной почки.

Материалы и методы. Проведен мультицентровой ретроспективный анализ результатов лечения больных ОППП, подвергнутых лапароскопическим резекции или геминефрэктомии до июня 2016г. Оценивали интраи послеоперационные осложнения, особенности истмотомии, продолжительность операции и стационарного лечения больных. Критериям включения соответствовали 13 пациентов от 27 до 62 лет (мужчин – 9). Индекс массы тела – от 27 до 36 кг/м2 . У 6 пациентов опухоль локализовалась слева. Выполнено 9 геминефрэктомий (4 слева). Четверым больным производились резекции почки. В одном случае удалось исполнить стандартную резекцию, вне зависимости от особенностей строения органа. В других наблюдениях, осуществлены ампутация нижнего сегмента левой половины подковы вместе с перешейком и нижней группой чашечек, компримированных опухолью (видеопротокол – http://youtu.be/XQQFZgZEBXs) и сегментарные резекции верхних сегментов справа и слева. Истмотомия произведена в 10 операциях.

Результаты и обсуждение. Конверсий не было. Максимальное время тепловой ишемии почки при её резекции достигло 19 минут. Интраи послеоперационных осложнений удалось избежать. Время операции – от 130 до 270 минут. Сроки послеоперационного стационарного пребывания больных не превысили 8 дней. Минимальный срок послеоперационного наблюдения составил 6 месяцев – данных за рецидив или прогрессирование заболевания не выявлено. В нашей серии, все операции были выполнены лапароскопически, чрезбрюшинно. Причём, в случае поражения левой половины, трижды – трансмезентериально. При этом размеры «окна» в брыжейке ободочной кишки обеспечили оптимальную эргономику на всех этапах вмешательства. При обработке перешейка, трансмезентериальный доступ предоставил бóльшую свободу действий. Обсуждая варианты истмотомии, мы не увидели преимуществ сшивающих аппаратов. В случаях, когда толщина перешейка немногим отличалась от паренхимы собственно почки, применение механического шва приводило к размозжению тканей, прилежащих к браншам аппарата. Последнее требовало дополнительного интракорпорального ушивания, что поставило под сомнение саму целесообразность подобного манёвра. Пересечение перешейка генератором «LigaSure» также не показалось нам удобным: раздавленные ткани пересекались мелкими порциями, а коагуляция не всегда приводила к адекватному гемостазу, требуя неоднократного повторения. Комбинация биполяра и ультразвука зарекомендовала себя как не самый дешёвый, но удобный и надёжный вариант. Шаг за шагом, рассекая ультразвуком и коагулируя стандартным биполярным пинцетом, нам удалось добиться уверенного гемостаза в большинстве случаев. И лишь однажды, при выполнении истмотомии в непосредственной близости от сохранённой артерии перешейка, нам пришлось дополнительно воспользоваться пластиной «Тахокомб». Наиболее эффективным оказался лигатурный способ. Проведя вокруг перешейка толстую хирургическую нить, мы удавливали его в петле самозатягивающегося узла. Повторив приём дважды для «остающейся» части, ткани пересекали монополярным крючком с последующей обработкой раневой поверхности в режиме «спрей». Таким образом, для проведения истмотомии нет необходимости в применении дорогостоящих сшивающих аппаратов и «умных» генераторов.

Выводы. Первый собственный опыт продемонстрировал не только возможность технического исполнения, но и эффективность лапароскопических геминефрэктомии и резекции при опухолях паренхимы подковообразной почки.