С. М. Алферов, М. А. Гришин
ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ (г. Москва)
В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов мужчинам старше 50 лет для раннего выявления рака предстательной железы (РПЖ) обязательно исследуется уровень простатического специфического антигена в крови (ПСА). Повышение значений онкомаркера может быть как при РПЖ, так и при других заболеваниях ПЖ (аденома простаты, простатит, различные ректальные манипуляции). РПЖ в 20–25 % случаев не дает превышения верхнего предела уровня концентрации ПСА (ложно-негативные результаты). Частота ложно-позитивных результатов достигает 65 % (National Comprehensive Cancer Network, 004).
Ложно-негативные результаты являются причиной запоздалой диагностики клинически значимых опухолей. Применение ингибиторов 5α-редуктазы приводит к атрофическим процессам в железистой и стромальной тканях простаты через 3 месяца, а через 6 месяцев лечения достигается максимальный эффект (M. El-Demiry, E. Ishak, 1997). За последнее время методы раннего выявления РПЖ усовершенствовались. Наряду с этим доказано, что активное выявление РПЖ у лиц пожилого и старческого возраста часто приводит к активному лечению опухолей, которые могут быть бессимптомными или не склонными к прогрессированию.
Значения ПСА крови в «серой зоне» (до 10 нг/мл) могут быть обусловлены как злокачественной опухолью, так и аденомой простаты больших размеров. Прием ингибиторов 5α-редуктазы приводит к уменьшению объёма простаты за счёт блокирования появления новых клеток аденомы, замещающих лизированные вследствие апоптоза. Этим обусловлены сроки (~1 месяц) появления первичных изменений объема простаты в случае аденомы и, соответственно, изменений ПСА крови больного.
Цель исследования. Мы провели анализ влияния ингибиторов 5α-редуктазы на показатели ПСА у больных с неонкологическими заболеваниями простаты при повышении уровня ПСА крови в пределах «серой зоны» и попытались оценить диагностическую ценность значений ПСА в диагностике РПЖ.
Материал и методы. С 2010 года нами проводится 5‑летний корректирующий мониторинг 182 пациентов в возрасте старше 50 лет с неонкологическими заболеваниями простаты при подозрении на рак. Все больные получали ингибиторы 5α-редуктазы (5 АР), причём 44 получали проскар, 138 — аводарт. В исследование были включены 113 больных в возрасте от 52 до 83 лет (59,7 ± 4,3 г), которым в течение 2012–2014 годов было выполнено полное онкоурологическое обследование по поводу первичного повышения уровня ПСА крови. Уровень ПСА колебался от 3,9 до 10 нг/мл (3,4 ± 0,7 нг/мл). Средний объем простаты составил 41+5 см3 (40–100 см3). Следует отметить, что повышение уровня ПСА за пределами «серой зоны» наблюдалось в виде пика у больных после острых гнойных воспалений простаты, травматических манипуляций в простате или как артефакт. Поэтому исследование крови на содержание ПСА в обязательном порядке повторялось через 10 дней. При применении ингибиторов 5 АР мы осуществляли мониторинг уровня концентрации ПСА в течение минимум 18 месяцев, определяя значения ПСА каждые 6 месяцев. Для исключения влияния неонкологических процессов у больных с хроническим простатитом повторное обследование выполнялось после 3‑месячного курса стандартизированной терапии: антибиотики, α1а‑адреноблокаторы, фитостеролы, корректоры уродинамики. Эти препараты не влияли на уровень ПСА, что позволяло контролировать ПСА на фоне комбинированной терапии. У всех больных рассматривался вопрос о биопсии простаты. Показаниями для биопсии ПЖ являлось наличие у больного различных комбинаций признаков: наличие участков неоднородности в ПЖ при ректальном осмотре, отрицательная эволюция гипоэхогенных и гиперваскулярных участков в ПЖ при ТРУЗИ с ангиографией, отрицательная динамика уровня ПСA. 23 больным была выполнена биопсия простаты, 3 больным — повторная биопсия, 65 — ТУР простаты.
Результаты и выводы. Через 18 месяцев у 37 (20,3 %) больных ПСА практически осталось неизменно ( ± 0.5 нг/мл), у 58 (31,9 %) больных снизилось более чем на 1 нг/мл, у 17 (25,4 %) снизилось более чем на 2 нг/мл. Сонографическая картина отличалась высокой вариабельностью и не позволила повысить специфичность диагностики. При биопсии простаты у 8 (11,9 %) из 12 больных был выявлен РПЖ. Возраст 11 (16,4 %) больных превысил 80 лет. Этим пациентам, при отсутствии каких-либо симптомов болезни выполнение биопсии простаты было необоснованно, т. к. антиандрогенная терапия для них является более токсичной, чем клинически незначимый рак. Повышение уровня ПСА у большинства больных было обусловлено увеличением объема простаты, а не наличием опухолевой трансформации в ПЖ. Применение ингибиторов 5α-редуктазы привело к уменьшению размеров простаты за счет аденоматозного компонента, блокируя образование новых клеток аденомы. Эти данные позволили снизить роль субъективного фактора в определении показаний к биопсии простаты. Мониторинг уровня концентрации ПСА в течение первых 6 месяцев терапии является недостоверным из-за сложностей в интерпретации получаемых результатов: высокая индивидуальная многофакторная вариабельность значений ПСА, обусловленная действием ингибиторов 5α-редуктазы. Однако различные варианты комбинаций данных о размерах простаты и динамики ПСА крови являются важным компонентом для определения дальнейшей тактики лечения больного.
Комментарии