Б.К. Комяков, С.А. Замятнин, А.В. Цыганков, А.Т. Салсанов
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Введение. Почечно-клеточный рак может распространяться в просвет венозных сосудов, затрагивая сначала внутриорганную сеть, прорастая, в последующем, в крупные венозные коллекторы, включая нижнюю полую вену (НПВ). В редких случаях, распространяясь по венозной сети, опухолевые массы могут достигать полостей сердца и пролабировать в него. Наличие венозного опухолевого тромбоза значительно затрудняет диагностику и особенно лечение этой группы больных.
Материалы и методы исследования. В период с 1998 по 2015 гг. в нашей клинике наблюдалось 215 больных раком почки с интралюминальной опухолевой инвазией. Мужчин было 131 (60,9%), женщин 84 (39,1%). Возраст больных колебался от 34 до 85 лет и в среднем составил 62,3 года. В 117 случаях (54,4%) опухолевый венозный тромб располагался в подпеченочном сегменте нижней полой вены. У 86 (40,0%) пациентов тромб достигал ретропеченочного сегмента нижней полой вены. В остальных 12 (5,6%) случаях опухолевые массы достигали и пролабировали в полость правого предсердия.
Хирургическое вмешательство было произведено 198 (92,1%) пациентам раком почки с опухолевым венозным тромбозом. В 17 (7,9%) случаях оперативное лечение не выполнялось вследствие наличия абсолютных противопоказаний к оперативному лечению и/или выявленных множественных отдаленных метастазов
В тех случаях когда опухолевый тромб локализовался в периренальном отделе нижней полой вены выпонялось ее краевое отжатие с удалением почечной вены — 69 (34,8 %) больных (в двух случаях лапароскопическим доступом). Поперечное отжатие полой вены произведено в — 92 (46,5 %) случаях. Тромбэктомия с отжатием нижней полой вены выше диафрагмы выполнялась тем больным, у которых краниальный отдел тромба распространялся выше печеночных вен, но не пролабировал в полость правого предсердия — 33 (16,7 %) случая. Одному больному (0,5 %) была выполнена перевязка брюшного отдела нижней полой вены. Нефрэктомия с тромбэктомией в условиях искусственного кровообращения выполнена 3 (1,5 %) пациентам.
Результаты и их обсуждение. Интраоперационная смертность составила 0,9% (2 больных), в раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент (0,5%). Причиной смерти в этих случаях послужила тромбоэмболия легочной артерии фрагментами опухолевого тромба и сердечная недостаточность. В 15 (7,0%) случаях отмечены следующие послеоперационные осложнения: тромбоз вен нижних конечностей, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, пневмония, нагноение послеоперационной раны, забрюшинная гематома.
Риск прогрессирования онкологического процесса был высоким во всех оперированных группах. Прогрессия заболевания преимущественно проявлялась в виде появления отдаленных метастазов, и в редких случаях развивался местный рецидив — 8 (3,7%) больных. Онкологический процесс реже прогрессировал у тех больных, у которых рак почки ограничивался инвазией в почечную вену и периренальный сегмент нижней полой вены. Наибольшее количество метастазов выявлено у пациентов с интралюминальной опухолевой инвазией, у которых тромб достигал печеночных вен и распространялся выше.
Несмотря на большое количество больных, у которых в течение первого года было зарегистрировано прогрессирование онкологического процесса, выживаемость во всех группах была выше 70%. Это обусловлено тем, что у большинства пациентов прогрессия выявлялась через 8–24 месяца после перенесенной операции.
Заключение. Нефрэктомия с тромбэктомией является единственным радикальным методом лечения опухолевых тромбов при раке почки. Использование аппарата искусственного кровообращения в случаях внутрипредсердной опухолевой инвазии позволяет значительно снизить возможность фатальной интраоперационной тромбоэмболии опухолевыми массами во время вмешательства на открытом сердце и обеспечивает радикальность хирургического лечения. У тех больных, у которых опухолевый тромб располагается выше диафрагмы, но не пролабирует полость правого предсердия, целесообразно использовать методику наддиафрагмального пережатия грудного отдела нижней полой вены.
Комментарии