Рапопорт Л.М. 1 , Цариченко Д.Г. 1 , Любимов А.И. 2 , Данилов И.А. 2 , Толмачев А.С. 2 , Королев Д.О.
1 Клиника урологии ПМГМУ им. И.М.Сеченова (г. Москва), 2 ГБУЗ МО «Балашихинская ЦРБ» (Московская область, г. Балашиха)
Введение. Перкутанная нефролитотрипсия является ведущим методом лечения больных с камнями почек размером более 1.5 см. Обычно это вмешательство выполняется под общей анестезией, применение которой может быть опасно у пациентов старших возрастных групп, больных тяжелыми формами сопутствующих заболеваний, а также не всегда оправдано в случаях повторных оперативных вмешательствах. Мы поставили перед собой задачу разработать способ и критерии выполнения перкутанной нефролитотрипсии без применения общей анестезии, оценить риск данного вмешательства.
Материалы и методы. В исследование включено две группы пациентов. Пациенты первой группы – больные с камнями почек, поступившие для оперативного лечения и имеющие высокий риск анестезиологического пособия (n = 51). Конкременты имели локализацию в лоханке (n = 23-45.09%) и лоханочно-мочеточниковом сегменте (n = 28-54.9%). Средний размер камня в данной группе составлял 2±0.56 см. Всем пациентам этой группы в качестве первого этапа оперативного вмешательства выполнялась пункционная нефростомия под местной анестезией. У 43 (84.31%) пациентов пункционная нефростомия выполнена по экстренным показаниям по поводу атаки обструктивного пиелонефрита. У 8 (15.69%) пациентов пункционная нефростомия выполнена в плановом порядке, в качестве первого этапа подготовки к дальнейшей перкутанной нефролитотрипсии. Время между первым и вторым этапом операции составило от 14 до 16 суток. Всем пациентам устанавливался нефростомический дренаж диаметром 14 CH.
Вторая группа пациентов (n=42) – больные, перенёсшие перкутанную нефролитотрипсию, в результате которой не удалось достигнуть полного удаления фрагментов конкремента. Поэтому через 7±2 суток, выполнялось повторное оперативное вмешательство также без использования общей анестезии.
Пациентам первой группы перед оперативным вмешательствам проводилась аналгезия и седация посредством внутримышечного введения промедола и реланиума. В ходе операции проводился постоянный контроль состояния пациентов врачом-анестезиологом, посредством стандартной аппаратуры для контроля показателей гемодинамики и дыхания. Для выполнения операции использовался набор для миниперкутанной нефролитотрипсии фирмы Karl Storz с диаметром рабочего тубуса 15\16 CH. Под рентгеноскопическим контролем по струне проведенной в чашечно-лоханочную систему через сформированный нефростомический свищ 14 СН, проводился буж 15 СН, на которому в свою очередь проводился рабочий тубус 15\16 СН. Данный этап операции обычно вызывал у пациентов умеренные неприятные ощущения, которые они оценивали по шкале боли, как 3±1.
Затем у всех больных выполнялась нефроскопия с последующей лазерной нефролитотрипсией обнаруженных конкрементов или их фрагментов. Во второй группе в 35 (83.33%) случаях для визуализации фрагментов конкремента применялась гибкая нефроскопия.
Результаты: ни в одном случае не потребовалось проведения общей анестезии или дополнительной аналгезии в ходе оперативного вмешательства. Ни в одном случае в ходе операции не возникло значительных нарушений параметров дыхания или гемодинамики. В первой группе удалось достигнуть полного избавления от конкрементов у 42 (82.35%) пациентов, во второй группе – у 36 (85,71%) пациентов. Причинами не позволившими достигнуть полный stone-free статус являлись: миграция конкрементов в чашечки второго порядка, недоступные осмотру; узкие шейки чашечек, не позволявшие провести инструмент.
Выводы. Таким образом, выполнение перкутанной нефролитотрипсии без применения общей анестезии возможно при соблюдении следующих условий: минимальный размер тубуса инструмента, сопоставимый с размером нефростомического свища; деликатность движений хирурга при выполнении пособия; использование лазерной литотрипсии для минимизации воздействия на лоханку. Также выполнение операции без использования общей анестезии может быть рекомендовано для избавления от резидуальных конкрементов (second look).
Комментарии