Оперативное лечение ятрогенных стриктур и облитераций нижней трети мочеточника у женщин

14.12.2015
1296
0

Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №3 за 2015 год

Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А.

Травмы органов мочеполовой системы, приводящие зачастую к развитию стриктур или облитераций мочеточников у женщин, в основном, носят ятрогенный характер. Среди них ведущее место занимают гинекологические оперативные вмешательства [1-4]. Так, по данным Z. Dobrowolski и соавт. [1], из 452 повреждений мочеточников 75% составляли ятрогенные травмы, из которых 73% пришлись на гинекологические процедуры. При этом было отмечено, что наиболее часто ранению подвергается нижняя треть мочеточника (74%). Согласно оценке этих авторов, частота травмы мочеточников при гинекологических операциях составляет 1,6 на 1000 случаев. Кроме того, подобные повреждения достаточно часто могут быть вызваны колоректальными (прежде всего, вмешательствами на прямой и сигмовидной кишках) и урологическими (в основном, эндоскопическими процедурами) операциями. Ятрогенная травма мочеточника может произойти в результате различных механизмов: перевязки или перегиба, разрушения вследствие клипирования, частичного или полного пересечения, термической травмы или ишемии из-за деваскуляризации [5-7]. О последствиях ятрогенного повреждения мочеточников можно судить по данным систематического обзора C. De Cicco и соавт. [8], согласно которому в 26,9% случаев исходом такой травмы стали стриктуры мочеточников или мочеполовые свищи. 

Единственным эффективным методом лечения стриктур или облитераций мочеточника является хирургическая коррекция. К основным методам оперативного лечения стриктур мочеточника относят следующие виды вмешательств: баллонная дилатация; эндоуретеротомия; стентирование мочеточника; уретероуретероанастомоз; уретероцистоанастомоз; трансуретероуретероанастомоз; мобилизация почки; уретеропиелоанастомоз; уретерокаликоанастомоз; замещение мочеточника кишечником; аутотрансплантация почки [9,10]. Однако, несмотря на большое количество методов оперативного лечения посттравматических стриктур и облитераций мочеточника, в настоящее время отмечается отсутствие единых подходов к выработке лечебнодиагностической тактики в отношении пациентов данной категории. Это обстоятельство наряду с достаточно высокой частотой встречаемости травматического повреждения дистального отдела мочеточника в акушерско-гинекологической практике обусловили актуальность настоящего исследования. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 

В исследование включено 137 женщин с ятрогенной стриктурой или облитерацией нижней трети мочеточника, которым на базе 41 урологического отделения городской клинической больницы им. С.П. Боткина г. Москвы в период с 2004 по 2014 годы проведены различные варианты оперативного лечения. Возраст пациенток варьировал от 24 до 73 лет, а его медиана составила 49 лет. При этом стриктура (облитерация) мочеточника была локализована справа у 70 (51,1%) женщин, слева – у 65 (47,4%) и с обеих сторон – у 2 (1,5%) женщин. 

Все стриктуры были обусловлены травмой мочеточника вследствие гинекологической или акушерской операции (табл. 1). 

Таблица 1. Частота встречаемости стриктур (облитерации) нижней трети мочеточника у пациенток в зависимости от типа акушерско-гинекологических операций 

Операция Абсолютное число (чел.) Относительная частота (%)
Абдоминальная гистерэктомия 45 32,8%
Вагинальная гистерэктомия 6,6%
Надвлагалищная ампутация матки 50 36,5%
Сальпингоовариоэктомия 19 13,9%
Кесарево сечение 14 10,2%
Итого 137 100%

Сроки после перенесенных акушерско-гинекологических операций составили от 3 до 24 месяцев (медиана – 6 месяцев). 86 (62,8%) пациенток поступили на лечение с различными вариантами дренирования верхних мочевыводящих путей на стороне повреждения мочеточника: нефростомией – 47 пациенток, внутренним мочеточниковым стентом – 39 женщин. При этом сроки дренирования верхних мочевыводящих путей составили от 2 до 24 месяцев с момента травмы. 

Обследование пациенток перед оперативным вмешательством включало оценку жалоб, изучение анамнеза заболевания, физикальное обследование, лабораторные методы исследования (общеклинические анализы, клиренс-тесты, посевы мочи), УЗИ почек и мочевого пузыря (в том числе с фармакологической пробой), обзорную и экскреторную урографию, динамическую реносцинтиграфию, мультиспиральную компьютерную томографию, в ряде случаев антеградную и ретроградную уретеропиелографию. 

В результате исследования анамнеза заболевания было выявлено, что у 65 (47,4%) пациенток диагноз был установлен в первые две недели с момента повреждения мочеточника, у 29 (21,2%) – в течение двух месяцев, а у 43 (31,4%) – в более поздние сроки. 

Согласно результатам общего анализа мочи лейкоцитурия выявлена у 51 (37,2%) женщины. При бактериологическом исследовании мочи бактериурия (105 КОЕ/мл и более) обнаружена в 42 (30,7%) случаях. Указанным пациенткам перед выполнением оперативного вмешательства проводили курс антибактериального лечения в соответствии с выявленной чувствительностью микроорганизмов к антибактериальным препаратам. 

У всех пациенток без дренирования верхних мочевыводящих путей на момент поступления имели место различные нарушения уродинамики. По данным УЗИ паренхима почки на стороне поврежденного мочеточника имела толщину в диапазоне от 3 мм до 23 мм (медиана – 18 мм). Концентрация сывороточной мочевины составляла 4,2-13,8 ммоль/л (медиана – 7,2 ммоль/л), креатинина – 58-170 мкмоль/л (медиана – 96,8 мкмоль/л). По данным динамической нефросцинтиграфии дефицит функции почки на стороне поврежденного мочеточника составлял 0-100% (медиана – 24%), контрлатеральной почки – 0-10% (медиана – 4%). 

По результатам рентгенологических методов обследования стриктура нижней трети мочеточника различной протяженности диагностирована у 113 (82,5%) женщин, облитерация – у 24 (17,5%). В случаях выявления стриктуры нижней трети мочеточника ее протяженность составляла от 0,3 см до 7 см (медиана – 5 см). Распределение пациенток в зависимости от протяженности стриктуры нижней трети мочеточника представлено в таблице 2. 

Таблица 2. Распределение пациенток в зависимости от протяженности стриктуры нижней трети мочеточника

Протяженность стриктуры, см Абсолютное число (чел.) Относительная частота (%)
≤ 0,5 3,5
0,6-1,0 5,3
1,1-2,0 10 8,8
2,1-3,0 14 12,4
3,1-4,0 38 33,6
4,1-7,0 41 36,3
Итого 113 100

При облитерации нижней трети мочеточника по данным антеградной и ретроградной уретерографии протяженность облитерированного участка варьировала от 2 см до 6 см (медиана – 4 см). 

Для статистической обработки полученных результатов исследования использовали программу «Statistica v. 17.0» («StatSoft», США). При этом количественные данные были представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха [Q25%;Q75%]. 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ 

У представленной когорты пациенток со стриктурой (облитерацией) нижней трети мочеточника выполнены следующие виды оперативных вмешательств: эндоуретеротомия – у 4 (2,9%) пациенток, уретроуретроанастомоз – у 10 (7,3%), уретероцистоанастомоз с реимплантацией мочеточника в мочевой пузырь по методике Политано-Лиадбеттера – у 14 (10,2%), уретроцистопластика по Boari – у 107 (78,1%) и нефрэктомия в связи с гибелью паренхимы почки – у 2 (1,5%). 

Показаниями для эндоуретеротомии служили стриктуры нижней трети мочеточника протяженностью ≤ 5 мм. Уретероуретероанастомоз выполняли при стриктуре нижней трети мочеточника протяженностью от 6 до 30 мм, расположенной вне околопузырной зоны мочеточника, т.е. на расстоянии более 5 см от места впадения мочеточника в мочевой пузырь. Уретероцистоанастомоз с реимплантацией мочеточника в мочевой пузырь по методике Политано-Лиадбеттера с использованием трансабдоминального доступа применяли при стриктуре нижней трети мочеточника протяженностью менее 20 мм, расположенной наиболее дистально – в интрамуральном или юкставезикальном отделах мочеточниках, т.е. на расстоянии 5 см и менее от места впадения мочеточника в мочевой пузырь. Показаниями для уретроцистопластики по Boari служили стриктуры (облитерации) нижней трети мочеточника протяженностью более 30 мм. 

Периоперационные результаты при этих вмешательствах представлены в таблице 3, в которой приведены только данные операций по коррекции стриктуры (облитерации) мочеточника без показателей двух случаев нефрэктомии. Хотя результаты всех видов оперативного лечения представлены вместе в одной таблице, сравнение между ними не проводили, так как эти методики были использованы при различных показаниях, что исключало корректность их сопоставления. 

Таблица 3. Периоперационные результаты лечения пациенток со стриктурой (облитерацией) нижней трети мочеточника 

Показатель Эндоуретеротомия
(n=4)
Уретро-уретроанастомоз
конец-вконец (n=10)
Уретеро-цистоанастомоз
по ПолитаноЛиадбеттеру (n=14)
Уретеро-цистоанастомоз
по ПолитаноЛиадбеттеру (n=14)
Me
[Q25%;Q75%]
Продолжительность
операции, мин
10
[8; 15]
98
[90; 110]
110
[100; 120]
115
[105; 125]
Объем интраоперационной
кровопотери, мл
0 100
[80; 120]
120
[100; 150]
130
[100; 150]
Срок дренирования
мочевого пузыря, сутки

[1; 1]

[4; 5]

[4; 5]

[4; 5]
Срок послеоперационного
госпитального лечения
сутки

[1; 1]
10
[9; 11]
11
[10; 12]
11
[10; 12]
  Абсолютное число (относительная частота)
Частота интраи ранних
послеоперационных
осложнений
0 0 1 (7,1%) 7 (6,5%)

Структура осложнений после операций у пациенток со стриктурой нижней трети мочеточника, которые наблюдались в период госпитального лечения, продемонстрирована в таблице 4. 

Таблица 4. Структура интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений

Вид осложнения Абсолютное число осложнений (относительная частота)
Уретероцистоанастомоз
по Политано-Лидбеттеру (n=14)
Уретроцистопластика
по Boari (n=107)
Нагноение
послеоперационной раны
0 1 (0,9%)
Подкожная гематома 0 1 (0,9%)
Послеоперационная
лихорадка, инфекция
мочеполовых путей
1 (7,1%) 5 (4,7%)

Сроки послеоперационного наблюдения пациенток составляли от 12 до 118 месяцев при медиане 60 месяцев. Первоначальную оценку отдаленных результатов операций проводили через 12 месяцев после вмешательства, в дальнейшем – 1 раз в год. Методы обследования включали лабораторные исследования, УЗИ почек, обзорную и внутривенную урографию, компьютерную томографию и динамическую нефросцинтиграфию. 

Динамика показателей функционального состояния почки на стороне пораженного мочеточника по данным лабораторного и радиоизотопного исследований до и после операции отражена в таблице 5. Так как эти изменения при всех вариантах оперативного лечения носили однотипный характер, приведены указанные данные по всей выборке больных. 

Таблица 5. Показатели функции почки на стороне пораженного мочеточника до и после оперативного лечения

Показатель Медиана значения
до операции
Медиана значения
до операции
р 
Лабораторные параметры      
Уровень сывороточного
креатинина, мкмоль/л 
96,8 92,4 > 0,05
Уровень сывороточной
мочевины, ммоль/л 
7,2 6,8 > 0,05
Параметры динамической
нефросцинтиграфии
     
Дефицит функции почки, % 24 12 < 0,05
Относительный вклад почки, % 33 46 < 0,05
Период максимального накопления
радиофармпрепарата (Tmax), мин
13,2 7,5 < 0,05
Период полувыведения
радиофармпрепарата (T1/2), мин
–  14,5 < 0,05
Скорость клубочковой
фильтрации, мл/мин
70 88 < 0,05

При отдаленном катамнестическом наблюдении (более года) после операции статистически значимых изменений показателей, достигнутых через 12 месяцев после лечения, не отмечено. 

Рецидива стриктуры (облитерации) мочеточника не было выявлено ни в одном случае за все время послеоперационного наблюдения. 

Таким образом, оперативное лечение, примененное до развития необратимых изменений в почечной ткани, позволяет сохранить и с течением времени улучшить функциональные возможности почки на стороне поврежденного мочеточника. Поэтому важное значение имеют своевременная диагностика травмы мочеточника и проведение адекватного дренирования верхних мочевыводящих путей, что существенно повышает вероятность успеха последующего реконструктивно-пластического оперативного вмешательства. Наши данные согласуются с выводами других подобных исследований [11-14]. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Отсутствие рецидива стриктуры (облитерации) мочеточника и положительная динамика функции почки подтверждают эффективность выбранной нами тактики оперативного лечения в зависимости от клинической ситуации у данной категории пациенток. Безусловно, для достижения таких показателей неотъемлемыми условиями являются ранняя диагностика повреждений мочеточника и обеспечение полноценного дренирования верхних мочевыводящих путей перед выполнением восстановительной операции, а также достаточный хирургический опыт медицинского учреждения в данной области. Наша клиника имеет большой опыт тазовой хирургии у женщин, что наряду с другими вышеуказанными факторами способствует достижению высоких результатов лечения этих сложных нозологических форм. 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Dobrowolski Z, Kusionowicz J, Drewniak T, Habrat W, Lipczyñski W, Jakubik P, Wêglarz W. Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. // BJU Int. 2002. Vol. 89, N 7. P. 748-751.

2. Elliott SP, McAninch JW. Ureteral injuries: external and iatrogenic // Urol Clin North Am. 2006. Vol. 33, N 1. P. 55-66.

3. Visco AG, Taber KH, Weidner AC, Barber MD, Myers ER. Cost-effectiveness of universal cystoscopy to identify ureteral injury at hysterectomy. // Obstet Gynecol. 2001. Vol. 97, N 5, Pt. 1. P. 685-692.

4. Лебедев М.А. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений мочевыводящих путей и их осложнений: Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2008. 186 с.

5. Brandes S, Coburn M, Armenakas N, McAninch J. Diagnosis and management of ureteric injury: an evidence-based analysis. // BJU Int. 2004. Vol. 94, N 3. P. 277-289.

6. Chou MT, Wang CJ, Lien RC. Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery: a 12-year randomized trial in a community hospital. // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009. Vol. 20, N 6. P. 689-693.

7. Delacroix SE Jr, Winters JC. Urinary tract injures: recognition and management // Clin Colon Rectal Surg. 2010. Vol. 23, N 2. P. 104-112.

8. De Cicco C, Ret Dávalos ML, Van Cleynenbreugel B, Verguts J, Koninckx PR. Iatrogenic ureteral lesions and repair: a review for gynecologists. // J Minim Invasive Gynecol. 2007. Vol. 14, N 4. P. 428-435. 

9. Breyer B.N., Kane C.J. Ureteral stricture treatment & management // URL: http://emedicine. medscape.com/article/442469-treatment#a1128 (Дата обращения: 15.03.2015 г.).

10. Burks FN, Santucci RA. Management of iatrogenic ureteral injury. // Ther Adv Urol. 2014. Vol. 6, N 3. P. 115-124.

11. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Акопян Г.Н., Руденко В.И., Иноятов Ж.Ш., Сорокин Н.И. Эндоскопические методы диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточников и мочеточниково-влагалищных свищей. // Медицинский вестник Башкортостана. 2011. Том 6, № 2. С. 231-234.

12. Hove LD, Bock J, Christoffersen JK, Andreasson B. Analysis of 136 ureteral injuries in gynecological and obstetrical surgery from completed insurance claims. // Acta Obstet Gynecol Scand. 2010. Vol. 89, N 1. P. 82-86.

13. Esparaz AM, Pearl JA, Herts BR, LeBlanc J, Kapoor B. Iatrogenic urinary tract injuries: etiology, diagnosis, and management. // Semin Intervent Radiol. 2015. Vol. 32, N 2. P. 195-208.

14. Popoola AA, Ezeoke GG, Olarinoye A. Urological complications from obstetrics & gynaecological procedures in Ilorin, Nigeria – case series. // J West Afr Coll Surg. 2013. Vol. 3, N 4. P. 99–109. 

Комментарии

Люленов Дмитрий
Люленов Дмитрий - 19.12.2015 - 08:51:12
Олег Борисович и его команда настоящие профессионалы своего дела.
Гильмутдинов Рамиль Шамилевич
Как бы сделать так чтобы акушер-гинекологи оперировали красиво без повреждений мочеточников и мочевого пузыря
Журнал "Экспериментальная и клиническая урология"
Выпуски