С. М. Алферов, В. А. Кривицкий, М. А. Гришин
ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ (г. Москва)
В настоящее время уролитиаз (нефролитиаз, мочекаменная болезнь, МКБ) встречается у 3 % населения РФ и является наиболее частым заболеванием мочевой системы. Эти пациенты составляют 30–40 % всего контингента урологических стационаров. Инфекции мочевыводящих путей (ИМ П) относят к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Рассматривая дисметаболическую нефропатию как первопричину истинного уролитиаза, мы попытались провести анализ возможностей улучшения результатов лечения путем более точной диагностики причин камнеобразования для коррекции метафилактики.
В отделении урологии за период с 2012 по 2014 гг. проходили лечение 5556 пациентов. Из них старше 50 лет — 72 %. Группу наблюдения составили 2070 (37,3 %) пациента с уролитиазом и мочевой инфекцией. Из них 829 (49,1 %) произведена дистанционная литотрипсия (ДЛТ), чрескожная пункционная нефростомия — 112 (5,4 %), «стентирование» — 539 (26 %), перкутанная нефролитолапаксия — 7 (0,3 %) и 17 (0,8 %) больным выполнены открытые оперативные вмешательства. Остальным пациентам проводилась литолитическая и литокинетическая терапия. У всех больных отмечалось нарушение пассажа мочи разной степени. Интеркуррентными заболеваниями чаще всего являлись хронические и острые воспаления мочеполовой системы. Наиболее распространенные возбудители неосложненных ИМП — грамотрицательные бактерии семейства Еntеrоbасtеriасеае. В большинстве случаев это штаммы Еschегiсhiа соli, на долю которых приходится до 90 % случаев инфекций. Прочие представители семейства Еntеrоbасtеriасеае, а также Рroteus sрр., Klebsiellа sрр., Еntеrоbасtеr sрр. и др., а также коагулазонегативные стафилококки выявляются в оставшихся 10 % случаев. Диагностика и лечение больных осуществлялись строго индивидуально в зависимости от клинической ситуации.
На первом этапе оценивалась стадия воспалительного процесса и степень суммарной функциональной способности почечной паренхимы. УЗИ и нативная МСКТ в настоящее время являются основой диагностики МКБ и определяют тактику лечения. В любой клинической ситуации первой и основной задачей было обеспечение адекватного пассажа мочи.
Мы смогли провести бактериологическое исследование у 195 пациентов. Основными целями терапии ИМП являлись достижение эффективного ответа на лечение, профилактика рецидивов. Выбор антимикробного препарата для лечения ИМП напрямую зависел от индивидуальных особенностей пациента, чувствительности идентифицированного микробного агента к антибиотику, фармакокинетических свойств антибактериального препарата, уровня локальной и региональной резистентности патогена.
В настоящее время вышеперечисленным требованиям отвечают антимикробные средства из группы фторхинолонов. Всем пациентам проводилась продолжительная интермиттирующая терапия антибиотиками/уросептиками на фоне спазмолитиков и салуретиков. Коррекция терапии осуществлялась на основании данных бактериологического мониторинга мочи. При уратном нефролитиазе к лечению добавлялись препараты, блокирующие синтез мочевой кислоты из пуриновых нуклеотидов в печени, реабсорбцию мочевой кислоты в почках, и препараты, способствующие лизису мочевых конкрементов. Мы также применяли защиту почечной паренхимы назначением селективных β2‑адреномиметиков и α1‑адреноблокаторов для нормализации уродинамики в нижних отделах мочеточника. Экстренная нативная МСКТ позволила в короткие сроки решить вопрос необходимости дренирования почек катетером-стентом и избежать развития острого пиелонефрита у 105 больных. После применения данного алгоритма (УЗИ + МСКТнатив) сократились сроки динамического наблюдения до установки внутреннего катетера-стента с 3 ± 1,7 дня до 1 ± 0,5 дня. Частота острого пиелонефрита как осложнения почечной колики у больных с рентгено-негативными камнями сократилась с 15 ± 2,2 до 5 ± 1,1 случаев в год.
В доступной нам литературе большое количество работ посвящено диетотерапии, основанной на знании минерального состава конкрементов. Однако эффективность этого вида терапии во многом зависит от индивидуальных особенностей метаболизма каждого пациента и поэтому не может быть стандартизирована.
Мы считаем нецелесообразным добиваться удаления всех конкрементов почек, не нарушающих уродинамику. Более важным является стабилизация метаболического коллоидного состояния мочи и предотвращение возникновения новых конкрементов или роста уже имеющихся. Мы наблюдаем пациентов, проводя обследование каждые 3 месяца в течение 1 года и в последующем 2 раза в год.
В зависимости от результатов мониторинга проводится коррекция метафилактической терапии. Несмотря на то, что эффективность лечения, основанного на результатах бактериологических исследований мочи, не вызывает сомнения, основополагающим мы считаем активный пролонгированный мониторинг больных уролитиазом. Необходимость этого подтверждают полученные нами данные об изменении «пейзажа микрофлоры» в ходе лечения больных уролитиазом Постоянное наблюдение и лечение для достижения устойчивой ремиссии возможно только в условиях диспансерного наблюдения «поликлиника — стационар — поликлиника».
Комментарии