Оценка эффективности способов дренирования почки при остром обструктивном пиелонефрите

01.08.2018
340
0

С.В. Шкодкин1,2, Ю.Б. Идашкин1 , В.В. Фентисов2 , А.В. Любушкин2 , А.А. Невский2
1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа»; Белгород, Россия
2 ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»; Белгород, Россия

Введение

В урологической практике с целью восстановления пассажа мочи из верхних мочевых путей рутинно используются наружное долговременное (нефростомия, пиелостомия) и внутреннее (установка в мочеточник самоудерживающегося катетера-стента) дренирование [1-4]. В настоящее время отсутствуют общепризнанные показания для выбора методики дренирования верхних мочевых путей при обструктивной уропатии [1, 5]. Как наружное, так и внутреннее дренирования сопряжены с рядом недостатков, влияющих на качество жизни пациента [1, 3, 4]. Как правило, выбор способа восстановления пассажа мочи остается на усмотрение врача [1]. Внутреннее дренирование в виду меньшей инвазивности процедуры гораздо чаще используется практикующими урологами [5-7].

К числу достоинств последнего можно отнести относительную простоту установки и удаления внутреннего стента (как эндоскопически, так и интраоперационно), необязательность рентгенологического или ультразвукового контроля, отсутствие наружного дренажа. Это улучшает качество жизни и снижает риск дренажной нозокомиальной инфекции. Поэтому внутреннее дренирование используется более широко и рекомендуется многими экспертами после эндоурологических манипуляций (нефро- и уретеролитотрипсия, эндоуретеро- и пиелотомия) на верхних мочевых путях при выполнении реконструктивно-пластических операций на мочеточнике и лоханочно-мочеточниковом сегменте, радикальной хирургии мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря [1, 3, 5, 8-9]. В то же время имеются и слабые стороны данного способа восстановления пассажа мочи, а именно невозможность эндоскопической установки и удаления стентов в ряде случаев обструкции уретры и патологии пузырно-уретрального сегмента (стриктуры, опухоли и камни уретры, доброкачественная гиперплазия и рак простаты, склероз и рак шейки мочевого пузыря), миграция стента и неадекватное его позиционирование при установке без рентгенологического контроля, обструкция стента воспалительным детритом, солями, сгустками крови вследствие анатомических ограничений по используемому диаметру и больших соотношений длина/диаметр, ограниченность сроков внутреннего дренирования, что требует удаления или замены стента, формирование пузырно-мочеточникового рефлюкса с развитием рефлюкс-нефропатии и восходящей инфекции, нарушения моторики и микроциркуляции в стентированном мочеточнике, ведущие к склеротическим изменениям в его стенке даже на фоне непродолжительного дренирования [10-13].

Напротив, к недостаткам пункционной нефростомии, кроме самого наружного дренажа, следует отнести риск кровотечения во время создания доступа к почке, необходимость использования ультразвукового и/или рентгенологического контроля, повышенные риски контаминации нозокомиальной микрофлорой [9, 14].

Несомненными достоинствами данного способа являются короткий дренажный канал, возможность установки дренажа адекватного диаметра, проведение процедуры вне зависимости от уровня и причины суправезикальной обструкции или нарушений проходимости пузырно-уретрального сегмента [2, 7].

Цель исследования. Оценить эффективность внутреннего стентирования (ВС) и пункционной нефростомии (ПН) как способов временного дренирования верхних мочевых путей при остром обструктивном пиелонефрите.

Материалы и методы

В течение 2012-2017 гг. нами наблюдались 156 пациентов обоего пола в возрасте от 25 до 74 лет с клиникой острого обструктивного пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни, на предоперационном этапе у которых не выявлено гнойно-деструктивного поражения почки, и с целью восстановления пассажа мочи выполнены ВС либо ПН. В первую группу исследования включены 125 пациентов, которым выполнена ПН, во вторую соответственно вошел 31 пациент, которым произведено ВС мочеточниковым jjстентом. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и времени нахождения в стационаре до дренирования почки, сторона поражения не влияла на выбор методики деривации мочи (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика групп наблюдения

Группа наблюдения Возраст, годы Пол, муж/жен Сторона поражения, права/левая Предоперационный период, час
Первая группа, Group I (n=125) 50,6±13,8 56/44 44/56 2,1±1,3
Вторая группа, Group II (n=31) 43,2±18,3 53,8/45,2 48,4/51,6 3,6±1,4

В первой группе достоверно больше был предоперационный лихорадочный период и лейкоцитоз: 5,5±1,3 суток и 18,1±2,8х109/л, тогда как во второй аналогичные показатели составили 2,1±1,4 суток и 9,5±3,1х109/л соответственно (р<0,05), объем почки и толщина паренхимы на стороне поражения при этом статистически не отличались в обеих группах наблюдения (рис. 1). ПН выполняли под местной инфильтрационной анестезией с комбинированным ультразвуковым и рентгенологическим контролем, ВС — с инстилляцией люмбриканта в уретру и рентгенологическим контролем. В обеих группах за полчаса до начала процедуры дренирования осуществляли атаралгезию (промедол 2%-1,0 и реланиум 0,5%- 2,0 внутримышечно). В послеоперационном периоде наряду с оценкой клинических проявлений на 1-е, 5-е и 10-е сутки проводили лабораторный, бактериологический и ультразвуковой контроль.

Рисунок 1. Исходные клинико-лабораторные данные. 1 – лихорадочный период, сутки; 2 – лейкоцитоз, 109/л; 3 – относительный нейтрофилез, %; 4 – объем почки, см3 ; 5 – толщина паренхимы, мм; 6 – передне-задний размер лоханки, мм.
* - различия статистически достоверны, р<0,05.

Полученные в результате исследования данные обработаны с помощью программного обеспечения Statistica 6.0 на операционной платформе Windows XP. При анализе данных совокупности рассчитаны средние показатели (средняя арифметическая (хср); медиана (Ме); мода (Мо)), абсолютные показатели вариации (размах вариации (R); среднее линейное отклонение (dср); дисперсия (σ2); среднее квадратичное отклонение (σ). Исследуемые показатели, имеющие нормальное распределение, приведены в их среднем значении со средней квадратичной ошибкой: М±σ. Для установления статистической достоверности различий в показателях основной и контрольной групп рассчитана вероятность по распределению Стьюдента. При вероятности меньшей 0,05 различия считалась статистически достоверными.

Результаты

Причин отказа от проведения ПН, а также травматических осложнений со стороны дренируемой почки в первой группе отмечено не было. Умеренная макрогематурия по дренажу, не требовавшая гемотрансфузии и трансфузии плазмы, имела место у 47 (37,6%) больных и была купирована консервативной гемостатической терапией на 2,2±0,5 сутки. В первую группу включены 4 (16%) пациента с конкрементами юкставезикального отдела мочеточника, которым не удалось провести ВС. Диаметр устанавливаемого дренажа определялся клинической ситуацией и размерами полостной системы почки. Были использованы j-нефростомы 12 и 14 Ch, а при наличии гнойной мочи с детритом катетеры Нелатона 16-22 Ch, средний диаметр установленной нефростомы составил 17,4±3,2 Ch. На следующие сутки на фоне нарастающей интоксикации оперирован 1 (0,8%) пациент первой группы. При ревизии почки были выявлены множественные апостемы и карбункулы, учитывая тяжесть синдрома системной воспалительной реакции, возраст пациента 74 года и сохранность конралатеральной почки, выполнена нефрэктомия.

Как уже упоминалось выше, во вторую группу не были включены 4 пациента, которым не удалось выполнить ВС. Для дренирования использованы jj-стенты 6 и 8 Сh, что в среднем составило 6,26±0,68 Ch. Макрогематурия, обусловленная пузырным концом стента, в этой группе отмечена на 2,7±1,8 сутки после стентирования у 13 (41,9%) пациентов и зачастую имела место на протяжении всего периода наблюдения, что составило 6,8±2,5 суток. Данное осложнение потребовало проведения гемостатической и аналгетической терапии, а также назначения альфа-адреноблокаторов, что, однако, не сопровождалось значимым клиническим эффектом. Макрогематурия и отрицательная клинико-лабораторная динамика, проявившаяся в прогрессировании пиелонефрита, стали причиной открытой ревизии почки у 5 (16,1%) пациентов. Кроме того, неадекватная работа стента (ретенционные изменения чашечно-лоханочной системы при пустом мочевом пузыре по УЗИ), послужила причиной перехода на ПН еще у 6 (19,4%) пациентов. Таким образом, 10 дневный период дренирования прослежен у 124 (99,2%) пациентов первой и 20 (64,5%) пациентов второй групп (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения способов дренирования почки

Группа наблюдения Первая группа Вторая группа
Число пациентов, включенных в исследование 125 31
Невозможность проведения дренирующей процедуры, абс./% 0 / 0 4 / 11,4*
Прогрессия пиелонефрита, абс./% 1 / 0,8 11 / 35,5*
Необходимость открытой ревизии почки, абс./% 1 / 0,8 5 / 16,1*
Частота макрогематурии, абс./% 47 / 37,6 13 / 41,9
Длительность макрогематурии, сутки 2,2±0,5 6,8±2,5*
Ирритативная симптоматика, абс./% 0 / 0 18 / 58,1*
Клиника ПМР, абс./% 0 / 0 9 / 29,0*
Длительность лихорадки, сутки 1,8±0,5 5,5±2,8*
Число пациентов, оставшихся в исследовании, абс./% 124 / 99,2 20 / 64,5*

Примечания: * – различия статистически достоверны, р<0,05
Comments: * – the differences are statistically significant, p <0.05

В наших наблюдениях не отмечено случаев миграции нефростомических дренажей и внутренних стентов. Адекватность их дренажной функции оценена на основании УЗИ, а при необходимости контроля позиционирования выполняли обзорную урографию.

Клинически лихорадка в I группе купирована на 1,8±0,5 сутки, а во II группе данный показатель составил 5,5±2,8 (р<0,05) (табл. 2). Во второй группе наблюдения 18 (58,1%) пациентов предъявляли жалобы на ирритативную симптоматику различной степени выраженности. У 9 (29,0%) больных отмечен болевой синдром в пояснице, связанный с микцией. Подобных осложнений в первой группе наблюдения отмечено не было.

Таблица 3. Микробиологический спектр возбудителей острого обструктивного пиелонефрита

Группа наблюдения Первая группа,
Group I (n=124)
Вторая группа,
Group II (n=20)
Количество посевов 372 60
Количество штаммов 417 73
  абс. % абс. %
Бактериальные ассоциации 45 12,1 10 16,7
Полирезистентность 286 68,5 53 72,6
Escherichia coli 145 34,8 24 32,9
Klebsiella spp. 79 18,9 12 16,4
Enterococcus faecalis 71 17 15 20,5
Pseudomonas spp 37 8,9 9 12,3
Proteus spp. 51 12,2 6 8,2
S. aureus 21 5 3 4,1
Enterobacter spp. 8 1,9 2 2,7
Прочие / Other 5 1,2 2 2,7

Лабораторный контроль в I группе наблюдения выявил достоверное снижение нейтрофильного лейкоцитоза палочко-ядерного сдвига с пятых суток наблюдения относительно исходных показателей (рис. 2).

Рисунок 2. Лабораторно-инструментальная динамика острого обструктивного пиелонефрита: а – динамика лейкоцитоза; b – динамика объема почки

Во II группе больных подобной тенденции не отмечено, зарегистрирован статистически незначимый рост лейкоцитоза на пятые и десятые сутки. К концу периода наблюдения уровень лейкоцитов в крови больных первой группы был достоверно ниже группы сравнения (р<0,05). Показатели лабораторного исследования мочи не имели статистически достоверных различий в группах на данном сроке наблюдения.

Ультразвуковой мониторинг I группы выявил статистически достоверную динамику снижения объема почки относительно исходных значений, при этом объем почки в группе сравнения статистически не изменился (рис. 2), что привело к достоверным различиям по этому показателю к концу периода наблюдения (р0,05). Во II группе отмечены ультразвуковые признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса: передне-задний размер лоханки при наполненном мочевом пузыре составил 37,1±5,8 мм (р<0,05).

Обсуждение

При соблюдении адекватной техники пункции почки и использовании комбинированного (ультразвукового и рентгенологического) контроля проведение ПН является безопасным способом дренирования почки при остром обструктивном пиелонефрите, обеспечивающем постановку дренажа адекватного диаметра, что позволяет получить лучшие результаты по купированию пиелонефрита в сравнении с группой ВС. Внутренний стент не обеспечил адекватного дренажа у 11 (32,4%) пациентов второй группы, которым пришлось прибегнуть к дополнительным хирургическим пособиям. Но и в оставшейся когорте пациентов отмечены ультразвуковые признали уростаза, связанные как с малым диаметром дренажа, так и с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Это и послужило причиной длительной персистенции воспалительных изменений, проявившихся системным лейкоцитозом и длительным сохранением увеличения объема пораженной почки в этой группе наблюдения. В первой группе наблюдения не отмечено ирритативной симптоматики и торпидной гематурии, что обеспечило лучшую переносимость пациентами наружного дренажа.

Обращает на себя внимание высокая степень бактериальной обсемененности и частота выявления антибиотикорезистентной микрофлоры. Последнее связано с тем, что в исследовании участвовало 53,6% пациентов уже ранее оперированных на мочевых путях и полученные нами результаты не противоречат литературным данным. Высокая степень бактериурии, полученная в первой группе, обусловлена как исходными лабораторно подтверждёнными более выраженными воспалительными изменениями, так и с направляемым на исследование материалом. Т.е., при ПН на бактериологическое исследование отправлялась моча, полученная при пункции полостной системы пораженного органа, тогда как после ВС забирался смыв из мочевого пузыря, где содержалась, в том числе моча, из контралатеральной почки и остатки ирригационной жидкости. Увеличение числа резистентной флоры за короткий временной интервал обусловлено селекцией штаммов с уже имеющейся антибиотикорезистентностью. Наличие инфицированных конкрементов и дренажей, скорее всего, послужило причиной персистенции бактериурии даже при отсутствии клинических проявлений пиелонефрита.

Выводы

  1. Пункционная нефростомия обеспечивает более эффективное и безопасное дренирование почки у пациентов с острым обструктивным пиелонефритом.
  2. Временное использование наружного дренажа ассоциируется с лучшими показателями качества жизни по сравнению с внутренним стентом.
  3. Применение внутреннего стента при остром обструктивном пиелонефрите пролонгирует воспалительные изменения в почке и в 32,4% случаев потребует дополнительных вмешательств в сравнении с пункционной нефростомией.
  4. Несмотря на проведение антибактериальной терапии оба способа дренирования не способствует элиминации возбудителей в течение 10 суток острого обструктивного пиелонефрита.

Литература

  1. Дорончук Д.Н., Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Выбор метода дренирования верхних мочевых путей при мочекаменной болезни. Урология. 2010;3:7-10.
  2. Auge BK, Sarvis JA, L’Esperance JO, Preminger G. Practice patterns of ureteral stenting after routine ureteroscopic stone surgery: A survey of practicing urologists. J. Endourol. 2007;21(11):1287-1291. doi: 10.1089/ end.2007.0038
  3. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG et al. EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007.
  4. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Стойлов С.В., Бушуев В.О. Стентирование почек при уретерогидронефрозе у больных гиперплазией простаты больших размеров. Андрол. и генитал. хир. 2008;3:43-44.
  5. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Базаев В.В., Дорончук Д.Н. К вопросу о необходимости стентирования верхних мочевых путей после неосложненной контактной уретеролитотрипсии. Материалы Первого Российского конгресса по эндоурологии (Москва, 4-6 июня 2008). М., 2008:257-258.
  6.  Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А. и др. Виды стентирования мочеточника после контактной уретеролитотрипсии. Материалы Первого Российского конгресса по эндоурологии (Москва, 4-6 июня 2008). М., 2008:126-127.
  7. Chew BH, Knudsen BE, NottL, Pautler SE, Razvi H, Amann J, Denstedt JD. Pilot study of ureteral movement in stented patients: First step in understanding dynamic ureteral anatomy to improve stent discomfort. J. Endourol. 2007;21(9):1069-1075. doi: 10.1089/end.2006.0252
  8. Гулиев Б.Г. Реконструктивные операции при органической обструкции верхних мочевыводящих путей: Дис.... д-ра мед. наук. - СПб., 2008.
  9. Коган М. И., Шкодкин С. В., Идашкин Ю.Б., Любушкин А. В., Мирошниченко О. В. Оценка эффективности различных способов дренирования почки. Медицинский Вестник Башкортостана. 2013;2:82-85.
  10. Новикова Е.Г., Теплов А.А., Смирнова С.В., Онопко В.Ф., Русаков И.Г. Стриктуры мочеточников у больных раком шейки матки. Российский онкологический журнал. 2009;3:28-34.
  11. Мудрая И.С. Функциональные состояния верхних мочевых путей при урологических заболеваниях: Дис.... д-ра мед. наук. -М., 2002.
  12. Чепуров А.К., Зенков С.С., Мамаев И.Э., Пронкин Е.А. Влияние длительного дренирования верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами на функциональные способности почки. Андрология и генитальная хирургия. 2009;172-1721.
  13. Дорончук Д.Н., Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Оценка качества жизни больных мочекаменной болезнью в зависимости от метода дренирования верхних мочевыводящих путей. Урология. 2010;2:14.
  14. Чепуров А.К., Зенков С.С., Мамаев И.Э., Пронкин Е.А. Роль инфицирования верхних мочевых путей у больных с длительным дренированием мочеточниковыми стентами. Андрология и генитальная хирургия. 2009;173-173.

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №1 2018, стр. 27-34

Комментарии