This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Профилактика рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей - взгляд из прошлого в будущее

05.03.2015
114
0

Л. А. Синякова, М. Л. Штейнберг

Кафедра урологии и хирургической андрологии
(зав. - чл.-корр. РАМН, проф. О.Б. Лоран)
ГОУ ДПО РМАПО

До сих пор продолжаются дискуссии на тему, относятся ли рециди­вирующие инфекции нижних мочевыводящих путей (РИНМП) к осложн­енным или неосложненным патологическим состояниям. Около 20-25% женщин переносят цистит в той или иной форме, а 10% страдают хроническим рецидивирующим циститом. Частота рецидивирования после первого эпизода цистита составляет 50%, при этом у половины пациенток рецидивы возникают более 3 раз в год [1]. Практически каждая пациентка с указанным заболеванием имеет те или иные факторы риска: аномалии расположения наружного отверстия уретры; инфекции, передаваемые половым путем; различные воспалительные и невоспалительные гинекологические заболевания; гипоэстрогенемию и дисбиозы влагалища, которые и являются причиной развития как заболевания, так и рецидивов. Решить проблему, используя даже самые современные, эффективные антибактериальные препараты, невозможно. Устранить же факторы риска в полном объеме не всегда представляется возможным. Проблема является междисциплинарной, количество больных РИНМП увеличивается, поэтому залогом успеха считаются грамотная диагностика, своевременное лечение и адекватная профилактика с учетом принципов доказательной медицины и накопленного опыта. Причем важно в конце концов понять, что профилактика - это не только то, что необходимо применять после адекватного лечения. В настоящее время в научной литературе, на конференциях, конгрессах, пленумах обсуждаются в основном вопросы профилактики рецидивов инфекции нижних моче-выводящих путей.

Настало время обсуждать вопросы профилактики развития самих инфекций нижних мочевыводящих путей. Профилактика РИНМП - это проблема, которая гораздо шире, чем применение самых эффективных медикаментозных средств с этой целью. Это и строгое соблюдение мамой гигиенических приемов у новорожденных девочек для предотвращения развития вагинитов, а затем уже уретритов и циститов; и своевременная коррекция анатомических нарушений (аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала) при наличии показаний; и оперативное лечение парауретральных кист; и адекватное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем, причем у обоих половых партнеров; и гигиена половой жизни, и многое другое.

Таблица 1. Уровни доказательности [3]

Уровень Тип данных
Доказательства получены путем мета-анализа рандомизированных исследований
1b Доказательства, полученные минимум в одном рандомизированном исследовании
Доказательства получены при проведении одного хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования
2b Доказательства, полученные минимум в одном хорошо спланированном квазиэкспериментальном исследовании другого типа
3 Доказательства, полученные при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев)
4 Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов

Первая Рабочая группа Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) по инфекциям\мочевыводящих путей (ИМП) под председательством K. G. Naber разработала первую версию рекомендаций в рамках нескольких согласительных конференций, опубликованную в Женеве в 2001 г. [2]. Позднее, в том же 2001 г., вышла в свет переработанная версия. Результаты всех исследований, приведенных в нашей работе, оценены в соответствии с уровнем научной доказательности (табл. 1), а рекомендации отнесены сообразно уровням доказательности по данным Оксфордского центра по медицине, основанной на доказательствах (табл. 2) [3].

В рекомендациях ЕАУ записано, что для профилактики РИНМП пациентам можно предложить:

  • низкие профилактические дозы антибиотиков;
  • уро-ваксом;
  • пробиотики;
  • клюкву (Vaccinium macrocarpon) в дозировке 36-72 мг/сут.

Существуют следующие основные подходы к проведению профилак­тической антибактериальной терапии неосложненных ИМП [4, 5]. Постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика должна применяться женщинами с рецидивирующим неосложненным циститом, у которых другие методы неэффективны [6] (уровень доказательности 1a, степень рекомендации А). Выбор препарата определяется типом возбудителя, вызывающего ИМП, и его чувствительностью, а также переносимостью антибиотиков. Режимы антибиотикопрофилактики представлены в табл. 3 и 4. До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию предыдущейИМП бактериологическим исследованием мочи через 1-2 нед после лечения (уровень доказательности 4, степень рекомендации А).

Таблица 2. Степень рекомендаций [3]

Степень Основание рекомендаций
А Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, минимум одно из которых было рандомизированным
В Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований
С Клинические исследования должного качества не проводились

Эксперты ЕАУ рекомендуют хорошо информированным женщинам молодого возраста с рецидивирующей ИМП рассматривать возможность самодиагностики и самолечения коротким курсом антибактериальной терапии [8] (уровень доказательности 2b, степень рекомендации А). Однако самолечение короткими курсами приводит к рецидивам инфекции и способствует развитию осложнений в виде восходящего пиелонефрита [9].

В начале февраля в Москве прошла уже VI Всероссийская конференция «Рациональная фармакотерапия в урологии-2012», в работе которой приняли участие более 600 делегатов, а такжепрофессор K. Naber (Германия), председатель комиссии по урогенитальным инфекциям ЕАУ T E. Bjerklund-Johansen (Дания). Один из обсуждавшихся на конференции вопросов касался лечения и профилактики РИНМП. Все выступавшие отметили, что низкодозная антибактериальная профилактика ИМП оказывается эффективной только в течение приема больной препаратов, по окончании же ее вновь возникают рецидивы. Кроме этого было убедительно показано, что воздействие антибактериальными препаратами в низких дозах (меньше МПК) способствует стремительному развитию биопленок [9]. Длительные курсы антибактериальной терапии приводят к формированию резистентных штаммов возбудителей, развитию дисбактериозов и дисбиозов влагалища. Поэтому с помощью антибиотиков невозможно решить проблему профилактики РИНМП.

Следующим подходом к профилактике РИНМП, рекомендованным ЕАУ, является применение иммуноактивных препаратов [10].

В нескольких рандомизированных исследованиях была показана большая эффективность ОМ-89 (уро-ваксом) по сравнению с плацебо, в связи с чем он может быть рекомендован женщинам с рецидивирующими, неосложненными ИМВП в качестве иммунопрофилактики [11, 12] (уровень доказательности 1a, степень рекомендации В). Клиническая эффективность применения уро-ваксома - уменьшение риска дизурии на 52%, лейкоцитурии на 45%, бактериурии на 33%. Коль скоро мы говорим о профилактическом применении препаратов, в том числе иммуноактивных, назначение их эффективно, когда доказано отсутствие возбудителя в бактериологических анализах мочи.

Уро-ваксом является эффективным средством профилактики РИНМП, положительный эффект препарата проявляется примерно у 50% больных [12]. Неудачи при профилактическом применении препарата чаще всего связаны с неадекватно проведенным лечением, не устраненными факторами риска.

По другим иммунотерапевтическим препаратам, имеющимся в продаже, по-прежнему не проведено больших клинических исследований III фазы. В небольших исследованиях II фазы было показано, что Стровак® и Солкоуровак® эффективны при дополнительном назначении бустерного (закрепляющего) цикла тех же препаратов (уровень доказательности 1a, степень рекомендации С).

Профилактика пробиотиками

В настоящее время нет универсальных пробиотиков с клинически подтвержденной эффективностью в отношении профилактики ИМП. Можно рекомендовать только специфически тестированные в иссле­дованиях штаммы лактобактерий. Разумно применять интравагинальные пробиотики, содержащие L. rhamnosus GR-1 и L. Reuteri RC-14, там, где они доступны в продаже, для профилактики редивирующих ИМП их можно использовать 1 или 2 раза в неделю (уровень доказательности 4, степень рекомендации C) [11].

Восстановление нормальной микрофлоры влагалища возможно только после устранения патогенной микрофлоры в нем, что является крайне актуальным для больных РИНМП.

Применение препаратов растительного происхождения, таких как канефрон, прочно вошло в практику в связи с высокой его клинической эффективностью для профилактики рецидивирующих инфекций не только нижних, но и верхних мочевыводящих путей, а также хорошей переносимостью, безопасностью, что позволяет применять канефрон и беременным.

Таким образом, становится понятным, что не существует универсального, одинаково эффективного для всех пациенток средства профилактики РИНМП.

Профилактика экстрактом клюквы

Известно, что в течение многих десятилетий в лечении и профилактике инфекций как нижних, так и верхних мочевыводящих путей успешно применяется клюква (обычно в виде морсов) как средство, подкисляющее мочу и обладающее мочегонным эффектом. И только благодаря проведенным в последнее время исследованиям стал известен истинный механизм действия составляющих компонентов клюквы. Клюква содержит воду (88%), органические кислоты, витамин С, флавониды, антоцианидины, катехины, тритерпиноиды. Антоцианидины и проантоцианидины (ПАЦ) являются танинами и выполняют в растениях защитную функцию. ПАЦ являются основным активным компонентом клюквы [13, 14]. Механизм действия ПАЦ типа А клюквы - ингибирование связывания уропатогенов с Р-типом фимбрий посредством маннозоспецифичных, лектиноподобных структур с маннозоподобными остатками на клетках слизистой оболочки, ингибирование Р-фимбрий обратимо. Есть данные, что ПАЦ способствуют отделению Р-фимбрий от бактерий, другие исследователи показали, что плотность Р-фимбрий не меняется. Меньше данных за то, что ПАЦ ингибируют I-фимбрии.

Несмотря на отсутствие фармакологических данных и небольшое число недостоверных исследований, имеются доказательства, подтверждающие, что прием клюквы (Vaccinium macrocarpon) эффективен для снижения частоты рецидивов инфекций нижних МВП у женщин [15, 16] (уровень доказательности 1b, степень рекомендации C). Для повседневной практики рекомендуется ежедневный прием клюквы в количестве, содержащем 36 мг ПАЦ типа А (активное вещество) (уровень доказательности 1b, степень рекомендации C). Наилучшим подходом является применение тех веществ, которые, как показано, проявляют биологическую активность в моче [10].

К 2010 г. было проведено 10 более качественных рандоми­зированных клинических исследований по профилактике ИМП клюквой, проанализированных в новом Кокрановском обзоре. В эти исследования были включены 1049 участников, рандомизированных в группу либо контроля, либо лечения. Лекарственная форма в виде сока использовалась в 7 исследованиях, в виде таблеток - в 4 (в одном исследовании оценивались обе лекарственные формы). Показано, что продукты из клюквы значительно снижали частоту ИМП у женщин за 12 мес по сравнению с плацебо/контролем [17-19].

Для комплексного лечения и профилактики ИМП специально был создан препарат Монурель (Замбон), представляющий комбинацию отнести достоверное снижение адгезии возбудителей к эпителию мочевыводящих путей; содержание 36 мг ПАЦ типа А - необходимой суточной дозы, рекомендованной ЕАУ для профилактики РИНМП; наличие таблетированной формы, что повышает комплаентность пациентов; прием 1 таблетки 1 раз в сутки; точная дозировка ингредиентов.

Таблица 3. Режимы постоянной антибиотикопрофилактики у женщин с рецидивирующими ИМП [7]

Режим Ожидаемое число ИМП в год
Ко-тримоксазол* 40/200 мг 1 р./день 0–0,2
Ко-тримоксазол* 40/200 мг 3 р./нед. 0,1
Tриметоприм* 100 мг 1 р./день 0–1,5*
Нитрофурантоин 50 мг 1 р./день 0–0,6
Нитрофурантоин 100 мг 1 р./день 0–0,7
Цефаклор 250 мг 1 р./день  
Цефалексин 125 мг 1 р./день 0,1
Цефалексин 250 мг 1 р./день 0,2
Норфлоксацин 200 мг 1 р./день  
Ципрофлоксацин 125 мг 1 р./день  
Фосфомицин 3 г каждые 10 дней 0,14

* Отмечается высокая частота рецидивов в связи с устойчивостью микроорганизмов

Таблица 4. Режимы посткоитальной антибиотикопрофилактики у женщин с рецидивирующими ИМП [7]

Режим Ожидаемое число ИМП в год
Ко-тримоксазол 40/200 мг 0,3
Ко-тримоксазол 80/400 мг 0
Нитрофурантоин 50/100 мг 0,1
Цефалексин 250 мг 0,03
Ципрофлоксацин 125 мг  
Норфлоксацин 200 мг  
Офлоксацин 100 мг 0,06

Область применения Монуреля:

  • для усиления эффекта антибактериальной терапии - 1 таблетка в день в течение 1 мес после окончания антибактериальной терапии;
  • для профилактики рецидивов цистита при неблагоприятных условиях - 1 таблетка в день в течение всего неблагоприятного периода;
  • при часто рецидивирующих циститах (более 3 эпизодов в год или 2 эпизодов в полгода) как средство профилактики - 1 таблетка в день в течение 15 дней каждого месяца в течение 3 мес.

ИНМП представляют собой междисциплинарную проблему, для успешного решения которой необходимо объединить усилия урологов, гинекологов и терапевтов. Использование единых подходов к диагностике, лечению РИНМП с учетом рекомендаций ЕАУ, а также принципов доказательной медицины способствует уменьшению количества диагностических ошибок, улучшению результатов лечения,предупреждению развития осложнений, является профилактикой рецидивов.

  1. Foxman B. Am J Public Health 1990; 80:331-333.
  2. Naber K. G., Bergman B. Bjerklund-Johansen T E. et al. Guidelines on urinary and male genital tract infections. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 16th EAU Congress, Geneva, Switzerland, 2001.
  3. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001). Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998. [access date January 2011] http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
  4. Naber K. G. Adv Clin Exp Med 1998; 7: 41-46.
  5. Dwyer P L., O'Reilly M. Recurrent urinary tract infection in the female. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2002; 14(5): 537-543.
  6. Albert X., Huertas I., Pereiro II. et al. Antibiotics for prevent­ing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2004(3):CD001209.
  7. Hooton T. M. Recurrent urinary tract infection in women. Int. J. Antimicrob. Agents. 2001;17(4):259-268.
  8. Schaeffer A. J., Stuppy B. A. Efficacy and safety of self-start therapy in women with recurrent urinary tract infections. J. Urol. 1999;161(1):207-211. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/10037399
  9. Marchese A., Bozzolasco M., Gualco L. et al. Effect of fosfo- mycin alone and in combination with N-acetylcysteine on E. coli biofilms. Int. J. Antimicrob. Agents. 2003; 22 Suppl. 2:95-100.
  10. Guidelines on urological infections. Guidelines European As­sociation of Urology, 2011.
  11. Bauer H. W., Rahlfs V. W., Lauener P A. et al. Prevention of recurrent urinary tract infections with immuno-active E. coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies. Int. J. Antimicrob. Agents 2002;19(6):451-456.
  12. Naber K. G., Cho Y. H., Matsumoto T et al. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. Int. J. Antimicrob. Agents. 2009;33(2):111-119.
  13. Guay D. R. P. Cranberry and urinary tract infections. Drugs. 2009: 69(7):775-807.
  14. Bailey D. T., Dalton C., Joseph Daugherty F. et al. Can a concen­trated cranberry extract prevent recurrent urinary tract infections in women? A pilot study. Phytomedicine 2007;14(4):237-241.
  15. Kontiokari T, Sundqvist K., Nuutinen M. et al. Randomised trial of cranberrylingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ 2001;322(7302):1571. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11431298
  16. Stothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women. Can. J. Urol. 2002;9(3):1558-1562. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12121581
  17. Jepson R., Craig J. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD001321.
  18. DiMartino P, Agniel R., David K. et al. Reduction of Escherichia coli adherence to uroepithelial bladder cells after consumption of cranberry juice: double-blind randomized placebo-controlled cross­over trial. World J Urol, 2006. 24(1): 21-27.
  19. Marion E., McMurdo M., Argo I. et al. Cranberry or trim­ethoprim for the prevention of recurrent urinary tract infections? A randomized controlled trial in older women. J. Antimicrob Chemother. 2008; 63(2):1000-1008.

Комментарии

Столяр Александр Владимирович
кто то применял этот препарат у детей?