Б. К. Комяков, В. В. Шломин, С. А. Замятнин, И. С. Гончар
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Введение. Несмотря на широкое распространение органосохраняющей хирургии рака почки, увеличение опыта и постоянное совершенствование техники, до сих пор остается дискутабельным вопрос о тактике хирургического лечения у больных раком единственно функционирующей почки с крупными, центрально расположенными опухолевыми узлами или при мультифокальном росте опухоли. В настоящее время операцией выбора у этой группы больных является экстракорпоральная резекция почки с ее последующей аутотрансплантацией. Однако данная методика имеет множество недостатков и сопровождается большим количеством осложнений. С целью снижения риска осложнений, связанных с необходимостью аутотрансплантации почки, а также риска повреждения почечных сосудов, волемических, метаболических и гипотермических осложнений, развивающихся при длительном отключении почки от магистрального кровотока, на нашей кафедре был разработан и внедрен новый способ резекции левой почки in situ.
Материал и методы. В настоящее время мы имеем опыт 13 экстракорпоральных резекций почки с аутотрансплантацией и 4 резекций почки с опухолью in situ в условиях ее полного отключения от кровотока, селективной перфузии раствором «Кустодиола» без пересечения сосудов. В трех случаях, при локализации опухоли в правой почке, перфузия органа проводилась через вскрытый просвет почечной артерии и вены. У одного пациента, у которого при обследовании были выявлены два опухолевых узла в единственно функционирующей левой почке, операция выполнялась с использованием нового, предложенного в нашей клинике способа.
Операция выполнялась из бокового тораколюмботомического доступа. На первом этапе выделялась левая почка вместе с окружающей ее жировой клетчаткой, мобилизовывались почечные артерия и вена, а также брюшной отдел аорты в месте отхождения от нее левой почечной артерии. Затем выполнялось краевое отжатие аорты в месте отхождения от нее почечной артерии, вскрывался просвет аорты и через него в почечную артерию устанавливалась канюля. Затем проводилась перфузия почки, в канюлированную через аорту почечную артерию, кардиоплегическим раствором до полного отмывания ее от содержащейся в ней крови. Следующим этапом производилось пережатие почечной вены и впадающей в нее яичковой вены. Просвет яичковой вены вскрывался, и отток перфузионной жидкости осуществляется по ней. Таким образом, левую почку полностью выключали от магистрального кровотока, что дало возможность производить этап резекции длительное время без риска потери функции органа и паренхиматозного кровотечения. После резекции опухолей ушивался дефект полостной системы почки и сосудистых стенок. Затем сопоставляли разошедшиеся в результате ее широкой резекции края почки и послойно ушивали паренхиматозную ткань. На заключительном этапе выполнения операции на отключенной от магистрального кровотока почке перевязывалась яичковая вена, удалялась канюля из почечной артерии, а дефект аорты ушивался.
Результаты и их обсуждение. Длительность операций составила 162 минуты. Время полной холодовой ишемии почки, используя новый метод интракорпоральной консервации, составила 75 минут. Интраоперационная кровопотеря составляла 350,0 мл. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж из плевральной полости удален на вторые сутки после операции, из забрюшинного пространства на четвертые сутки. Пациент выписан из стационара на 13 сутки после операции. Послеоперационное патогистологическое исследование показало почечно-клеточный рак, Fuhrman`s grade II, врастающий в околопочечную жировую клетчатку, по краям резекции опухолевый рост не обнаружен (pT3aN0M0G2).
За период наблюдения (6 месяцев) рецидива онкологического заболевания или признаков диссеминации опухолевого процесса не выявлено. По данным нефросцинтиграфии, через 6 месяцев после операции функция оперированной почки удовлетворительная.
Заключение. Предложенный в нашей клинике способ противоишемической защиты левой почки при ее временном выключении из кровотока во время ее резекции обеспечивает возможность длительного интракорпорального отключения почки от магистрального кровотока, что позволяет снизить риск осложнений, связанных с необходимостью аутотрансплантации почки, а также волемических, метаболических и гипотермических осложнений. Канюлирование почечной артерии через аорту и осуществление оттока жидкости через вскрытый просвет яичковой вены минимизирует риск повреждения почечных сосудов.
Комментарии