Эпидемия COVID-19 не стала поводом для отмены профессиональной деятельности врачей, в т.ч. обсуждения в удаленном режиме проблем, связанных с лечением урологических пациентов. Тема доклада профессора кафедры урологии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, руководителя отделения андрологии ФГБУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова МЗ РФ, д.м.н. Сафара Исраиловича Гамидова на проводимой в on-line-формате Московской урологической школе была посвящена важным вопросам хронического простатита (ХП).
Перечисляя вопросы, которые постоянно обсуждаются урологами в связи с ХП, Сафар Исраилович отметил среди них главные: дискуссионные вопросы классификации заболевания, разные данные по его распространенности, сложности выявления истинного этиологического фактора, отсутствие единого протокола для ведения всех пациентов, низкая или временная эффективность антибактериальных препаратов, отсутствие четких рекомендаций по профилактике рецидивов заболевания.
Докладчик привел классификацию простатитов, которая была сформулирована в 1995 г. Национальным институтом здоровья США. В соответствии с ней, острый бактериальный простатит является острым инфекционным воспалением предстательной железы (ПЖ), а бактериальный ХП представляет собой повторные инфекции мочевыводящих путей и хроническое инфицирование ПЖ. Хронический абактериальный простатит (ХАП) и синдром хронической тазовой боли (СХТБ) связаны с дискомфортом или болью в области малого таза, различными симптомами нарушения мочеиспускания, сексуальными нарушениями, состояниями, при которых инфекция в ПЖ не выявляется. СХТБ с признаками воспаления наблюдается при повышенном числе лейкоцитов в эякуляте, секрете ПЖ и третьей порции мочи. СХТБ без признаков воспаления наблюдается при незначительном числе лейкоцитов в эякуляте, секрете ПЖ и третьей порции мочи. Асимптоматическим простатитом, в соответствии с вышеназванной классификацией, принято считать заболевание с признаками воспаления в биоптате ПЖ, эякуляте, секрете ПЖ и в третьей порции мочи без клинических проявлений.
«Когда появилась эта классификация, многие урологи предполагали, что она поможет нам решить большинство вопросов, связанных с диагностикой и лечением пациентов с ХП. Но сегодня почти по каждому из пунктов данной классификации, кроме острого бактериального простатита, у многих врачей, в т.ч. и у меня, есть вопросы и сомнения», – сказал профессор С.И. Гамидов. Он отметил, что в данной классификации одна форма ХП очень легко может переходить в другую, поэтому вышеприведенное деление является условным. «В частности, переход из категории ХП III А/В в категорию II делает возможной этиотропную терапию, если инициирующим звеном, действительно, была бактериальная инфекция. Кроме того, могут возникать проблемы с адекватным дренированием ацинусов ПЖ», – подчеркнул Сафар Исраилович.
Говоря о распространенности ХП/СХТБ, докладчик сказал следующее: «В соответствии со статистикой, приводимой некоторыми исследователями, в мире это заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 35–50 лет, а в России им страдают до 35% мужчин в возрасте 20–40 лет. Также некоторые данные свидетельствуют о том, что ХАП встречается более чем у 90% пациентов с симптомами простатита, а хронический абактериальный воспалительный простатит (IIIA) диагностируется в 54–90% случаев. Но так ли это? Я считаю, что т.н. «эпидемии» ХП на самом деле не существует, т.к. все зависит от того, как именно уролог определяет наличие данного заболевание. К сожалению, главным ориентиром для врача при этом является не то определение, которое дают международные эксперты («ХП/СХТБ характеризуется симптомами хронической тазовой боли в течение, по крайней мере, 3 месяцев за последние 6 месяцев, при отсутствии мочевой бактериальной инфекции, но в сочетании с нарушенным мочеиспусканием и сексуальной дисфункцией»), а данные банального ультразвуковогоисследования, когда выявляются очаговые изменения. Если бы наши урологи действительно руководствовались всеми пунктами вышеприведенного определения, пациентов с диагнозом «ХП» стало бы гораздо меньше». По мнению профессора С.И. Гамидова, для правильной постановки диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику ХП, исключая другие заболевания как урологические (инфекционно-воспалительные заболевания верхних мочевыводящих путей, хронический эпидидимит, рак простаты, доброкачественную гиперплазию ПЖ, рак мочевого пузыря, интерстициальный цистит, камень мочеточника), так и неурологические (аноректальные расстройства, тазовый миофасциит, паховая грыжа, пояснично-крестцовый радикулит), имеющие схожую клиническую картину. Каково же реальное число пациентов с ХП/СХТБ? Отвечая на этот вопрос, докладчик сказал следующее: «Встречаемость простатитоподобных симптомов близка к статистике заболеваемости ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом: она составляет от 2,2 до 9,7%, при этом средняя оценка составляет 8,2%».
Для того чтобы оптимизировать диагностику ХП, по мнению докладчика, необходимо использовать весь арсенал современных методов лабораторной диагностики: полимеразно-цепную реакцию (ПЦР), в т.ч. в режиме реального времени «Андрофлор», масс-спектрометрию, четырехстаканную пробу, использование провокационных тестов или фармакологических препаратов до исследования секрета ПЖ. «Эти методы диагностики помогут врачу понять, с какой категорией пациента с ХП он имеет дело. Однако даже эти способы не дадут ответов абсолютно на все вопросы, – отметил Сафар Исраилович. – Появление метода ПЦР в диагностике пациентов с ХП/СХТБ дало возможность понять, что простатит, вызванный «атипичными» микроорганизмами, характеризуется более легким течением. Эрадикация атипичной флоры, в т.ч. Ureaplasma urealyticum, увеличивает шанс пациента на выздоровление. Четырехстаканный локализационный тест Meares-Stamey при наличии ХП показывает, что количество микроорганизмов, а также лейкоцитов именно в третьей порции мочи или образце секрета ПЖ будет достоверно выше по сравнению с первой и второй порциями мочи. В связи с этим существует исследование, посвященное роли теста Meares-Stamey при выявлении вида инфекции у пациентов с ХП/СХТБ. В этой работе проводилась оценка встречаемости хламидий, микоплазм и трихомонад у 254 пациентов, которых ранее лечили по поводу ХП/СХТБ при отрицательном результате исследования уретрального мазка, мочи и секрета ПЖ. У пациентов брали мазки из уретры и проводили стандартный четырехстаканный тест Meares-Stamey. В результате 13,8% пациентов имели положительный результат исследования секрета ПЖ/постмассажной мочи, а у 10,1% пациентов в образцах были обнаружены возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), которые не выявлялись при предшествующем обследовании».
Далее профессор С.И. Гамидов привел одно из исследований, в котором применялась масс-спектрометрия при диагностике ХП/СХТБ. «Сравнительный анализ микробиома в трех порциях мочи, полученный у 110 пациентов с ХП/СХТБ и у 115 здоровых добровольцев, с использованием бисенсорной технологии, сочетавшей амплификацию нуклеиновых кислот с масс-спектрометрией, показал следующее. Исследование выявило значительные отличия микробиома в группах, а у пациентов с СХТБ была выявлена гиперэкспрессия бактерии Burkholderia cenocepacia в первой порции мочи. Авторы других исследований также выявили отличия микробиома у 25 пациентов с СХТБ по сравнению с таким же числом здоровых мужчин, а также внутри группы пациентов с СХТБ с различными его фенотипами. «Различия в экспрессии различных микроорганизмов у пациентов и здоровых мужчин определяли отличия в микробном метаболизме, что в будущем может быть использовано в качестве основы для разработки метаболизмориентированных методов лечения», – сказал он.
Сафар Исраилович также остановился на сомнительных тестах, применяемых при исследовании секрета ПЖ: «Когда у пациента есть признаки воспаления ПЖ, но микроорганизмы при этом не обнаружены, секрет ПЖ иногда исследуется с помощью провокационного теста (пищевого или с использованием иммуномодулятора, повышающего температуру тела), однако эти тесты вряд ли можно отнести к доказательной медицине. Также нет четких данных по поводу влияния α-адреноблокаторов на дренажную функцию ацинусов ПЖ, когда при исследовании ее секрета применяются такие препараты».
Какой материал лучше использовать: эякулят или секрет ПЖ? Отвечая на этот вопрос, профессор С.И. Гамидов сказал: «Идеальной методики не существует, поскольку и в одном, и в другом способе есть свои преимущества и недостатки. В частности, преимуществами использования эякулята являются одновременная оценка состояния нескольких репродуктивных органов (яичек, ПЖ, семенных пузырьков, пара- и бульбоуретральных желез) и возможность получения материала без участия врача. Среди недостатков необходимо отметить следующие: невозможность получения содержимого закрытых и измененных ацинусов (т.к. во время эякуляции дренируются в первую очередь здоровые ацинусы), отсутствие возможности локализации очага воспаления, невозможность контроля качества получения материала, невозможность получения материала при эякуляторных нарушениях и при наличии у пациента определенных психологических проблем. Преимуществами использования секрета ПЖ являются: возможность получения материала врачом с соблюдением всех требований, увеличение шансов на получение содержимого пораженных ацинусов, возможность определения очага воспаления. Недостатки: необходимость врачебной услуги для получения материала, дискомфорт или другие психологические проблемы у пациента при заборе материала, сложность получения материала при заболеваниях прямой кишки, нежелательность выполнения массажа ПЖ при остром простатите и крупных кальцинатах простаты».
Еще одной проблемой, на этот раз связанной с этиологией ХП/СХТБ, профессор С.И. Гамидов назвал низкую или временную эффективность антибактериальных препаратов, что в первую очередь бывает связано со сложностью выявления истинного этиологического фактора заболевания. Среди возможных причин неэффективности антибактериальных препаратов он назвал следующие: отсутствие роли инфекционного фактора (при ХАП), проведение эмпирической антибактериальной терапии без учета чувствительности к антибиотикам, антибиотикорезистентность или назначение антибиотиков без оснований, назначение неадекватной дозы антибактериальных препаратов, недостаточная длительность антибактериальной терапии, назначение антибиотиков без учета биодоступности препарата, наличие состояний, ограничивающих накопление антибиотика в ПЖ. Сафар Исраилович привел результаты исследования, где оценивалось наличие инфекционного компонента при ХП/СХТБ, которое предполагает эффективность антибактериальной терапии: «В этой работе получали материал из ПЖ во время проведения трансперинеальной биопсии ПЖ и подкожных тканей, а затем исследовали его с помощью ПЦР-диагностики на наличие микроорганизмов. В том случае, когда ПЦР-анализ был положительным, эффективность антибактериальной терапии была в три раза выше, чем при отрицательном его результате. Это подтвердило, что одним из фактором низкой эффективности антибактериальной терапии является отсутствие роли инфекционного компонента».
Переходя к роли микробных биопленок в клинической картине ХП, докладчик напомнил, что биопленки – это конгломерат микроорганизмов на какой-либо поверхности, клетки которых прикреплены друг к другу. Обычно биопленки образуются в контакте с жидкостями при наличии необходимых для их роста веществ. Поверхность, к которой прикреплена биопленка, может быть как неживой (камни), так и поверхностью живого организма. Считается, что 95–99% всех микроорганизмов в естественной среде существуют в виде биопленок. «Биопленки могут являться причиной ХП, поскольку постоянство симптомов заболевания связано с наличием бактерий в бактериальных пленках. Кроме того, биопленки объясняют высокую резистентность к лечению антибиотиками и необходимость в длительном курсе лечения противомикробными препаратами. Антибиотики более эффективны при остром простатите, когда еще не образовался матрикс биопленок, – отметил профессор С.И. Гамидов. – Известно, что бактерии прекращают активно размножаться при неблагоприятных условиях для их существования. И, напротив, активация размножения бактерий ведет к кристаллизации секрета, кальцификации и образованию камней. Кальцификаты ПЖ являются продуктом деятельности биопленок в результате длительного хронического воспаления ПЖ. Причем кальцинаты в ПЖ имеют кристаллическую структуру и содержат кокковую флору и внеклеточный полимерный матрикс микробной биопленки. В соответствии с исследованиями, 85% возбудителей хронического бактериального простатита активно или умеренно образуют биопленки. Поэтому следует помнить о том, что наличие биопленок является одним из главных факторов, обеспечивающих частые рецидивы ХП».
Комментарии