Случай успешной аутотрансплантации торакально дистопированной почки

22.07.2017
726
0

С. П. Боковой1, В. П. Быков1, М. Г. Горшков2, В. Ф. Федосеев1

1 ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Архангельск)

2 ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» (г. Архангельск)

Аутотрансплантация почки является относительно редкой операцией. Показаниями к ее проведению являются значительный дефект мочеточника, невозможность выполнить операцию in situ при отсутствии другой почки. В Архангельскую областную клиническую больницу в сентябре 2014 года поступил больной 41 года по направлению хирурга ЦРБ с жалобами на периодические схваткообразные боли в левом подреберье и нехватку воздуха при физической работе в течение шести месяцев. Из анамнеза: в девятилетнем возрасте дважды оперирован по поводу кишечной непроходимости. В последние 10 лет больному выполнена аппендэктомия, резекция желудка по поводу язвенной болезни и лапаротомия в связи с проникающим ножевым ранением. Страдает хроническим гепатитом С. Пациенту проведены компьютерная томография груди и живота с контрастным усилением, ультразвуковое исследование, экскреторная урография, эхокардиография. Диагностирована левосторонняя гигантская врожденная диафрагмальная грыжа. Шейка грыжевого мешка находилась в области левого пояснично-реберного треугольника (trig. Bochdaleki). В плевральной полости располагалась значительная часть ободочной кишки, хвост поджелудочной железы и левая почка, окруженная толстым слоем жировой капсулы. На КТ в ангиорежиме констатировано, что левая почечная артерия имеет нормальный уровень отхождения от аорты, резко удлинена и направлена вверх в сторону дистопированной почки. На экскреторных урограммах функция почек сохранена, дилатации чашечно-лоханочных систем нет. Дистопированная почка имела нормальные размеры, воротами обращена вниз.

Обычно операции по поводу врожденной диафрагмальной грыжи выполняют в раннем детском возрасте в связи с угрозой смерти от гипоксии. Торакальная дистопия почки является редкой аномалией, а в сочетании с врожденной диафрагмальной грыжей тем более. В нашем случае показанием к оперативному лечению стали симптомы ущемления ободочной кишки, расположенной в левой плевральной полости и сдавление левого легкого грыжевым мешком. Было очевидно, что закрытие дефекта диафрагмы возможно только при условии удаления почки. Учитывая функциональную сохранность почки, решено выполнить трансплантацию ее в правую подвздошную область. В операции принимали участие торакальные хирурги, уролог и сосудистые хирурги. Операция началась с левосторонней торакотомии в шестом межреберье. Выявлен гигантский грыжевой мешок, заполненный ободочной кишкой и сальником. Сзади к грыжевому мешку интимно примыкала почка, окруженная толстым слоем жировой капсулы. Имел место выраженный распространенный спаечный процесс. Грыжевой мешок на всем протяжении был интимно спаян с диафрагмой и частично с базальными отделами поджатого кверху легкого и париетальной плеврой. С техническими трудностями спайки были пересечены до грыжевых ворот, расположенных в люмбокостальной области диафрагмы. Размеры отверстия в диафрагме составили 9 х 6 см. Мобилизация почки также оказалась достаточно сложной, так как после рассечения околопо-чечной фасции выяснилось, что паранефральная клетчатка необычно плотная и интимно сращена с фиброзной капсулой почки. Выделение почки осуществлено острым путем. Почка имела размеры 11 х 6 х 4 см, нормальную консистенцию, на ее
передней поверхности выявлено несколько мелких кист размерами до 0,5 см. После выделения сосудов и мочеточника до дефекта в диафрагме было окончательно принято решение о трансплантации почки. Вторая бригада хирургов осуществила операционный доступ к подвздошным сосудам в правой подвздошной области. Произведена нефрэктомия, почка была погружена в охлажденный до 4 °С раствор Рингера и подключена к системе для перфузии. Перфузия почки проведена раствором «Кустодиол», охлажденным до 5-6 °С под давлением 100 мм рт. ст. Затем почка уложена в подвздошную ямку, наложены анастомозы между почечной и наружной подвздошной венами, почечной и внутренней подвздошной артериями. После включения кровотока почка приобрела нормальный цвет. Выполнена на стенте экстравезикальная имплантация мочеточника в мочевой пузырь, после чего операционная рана была ушита. В это же время бригадой торакальных хирургов было выполнено выделение шейки грыжевого мешка из сращений, вскрытие грыжевого мешка и погружение ободочной кишки после рассечения межкишечных спаек, большого сальника и хвоста поджелудочной железы в брюшную полость. Дефект диафрагмы был закрыт местными тканями. Плевральная полость дренирована, торакотомная рана ушита. Длительность операции составила девять часов. В послеоперационном периоде отмечены полное расправление левого легкого и нормальные показатели кровотока в трансплантированной почке: магистральная артерия — 100-120 см/сек, сегментарные артерии — 70-80 см/сек, паренхима — 30 см/сек. При ультразвуковом исследовании состояние паренхимы почки без патологии. Примесь крови в моче отмечалась в течение трех суток. Стент удален через 10 суток после операции. Пациент осмотрен через полтора месяца после операции:    состояние удовлетворительное, при допплерографии показатели почечного кровотока в пределах нормы, при УЗИ кортикомедуллярная дифференциация почки сохранена, чашечно-лоханочная система не расширена, на рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.

Комментарии