А.В. Антонов1,2, М.Н. Сейфалов1, А.С. Воробьев1
1 СПб ГБУЗ «Городская больница Святого великомученика Георгия» (г. Санкт-Петербург);
2 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы (МС) являются самой распространенной урологической патологией, а их частота возрастает с возрастом. Хроническая уроинфекция может быть самостоятельной нозологической формой и являться осложнением других урологических заболеваний, связанных с нарушением уродинамики. Хроническая вялотекущая уроинфекция может перейти в активную фазу и привести к развитию гнойно-септических осложнений, приводящих к смерти.
Факторами, способствующими развитию активного гнойного воспаления органов МС, являются нарушения оттока мочи из почки в результате обтурации мочеточника (камнем, опухолью, по нейрогенным причинам), инфравезикальная обструкция, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет и другие факторы, которые чаще встречаются в пожилом и старческом возрасте. У пациентов старшей возрастной группы гнойно-воспалительные заболевания МС имеют стертую клиническую картину, а симптомы обострения воспалительного процесса как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе недооцениваются. Это приводит к позднему и неадекватному назначению лечения или отсутствию лечения и может закончиться смертью больного. Сказанное делает обозначенную проблему актуальной.
Целью исследования явилось улучшение диагностики и адекватного своевременного лечения обострения хронической уроинфекции. С этой целью планируется разработать и внедрить алгоритм ранней диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний МС, основываясь на факторах риска возникновения активного воспалительного процесса.
В качестве первого шага нашего исследования было решено выяснить масштаб изучаемого явления. Для этого были проанализированы истории болезни и протоколы патологоанатомических вскрытий больных, которые умерли от гнойных заболеваний МС, не диагностированных до наступления летального исхода.
Из 2518 пациентов, получавших лечение в различных отделениях больницы Святого Георгия в 2014–2015 годах, 26 (1 %) умерли от не диагностированных при жизни гнойных заболеваний МС. Средний возраст пациентов составил 80 лет, женщин и мужчин поровну. Время, проведенное пациентами в стационаре до наступления летального исхода, в среднем составило 6,2 койко-дня (от 8 часов до 31 дня). 13 (50 %) пациентов, после обращения в приемный покой, в тяжелом состоянии были госпитализированы в одно из отделений реанимации. 7 (26,9 %) летальных исходов зафиксированы в первые сутки нахождения пациентов в стационаре (от 3 до 20 часов). Данной категории пациентов правильный клинический диагноз не мог быть поставлен, учитывая тяжесть состояния пациента, объективные трудности клинической диагностики и кратковременное пребывание в стационаре, да и лечебные мероприятия у них в связи с запущенностью процесса представляются малоперспективными. Но были и те 19 больных, которые лежали дольше, вплоть до 31 дня, и времени на диагностику было вполне достаточно. Среди патологоанатомических диагнозов в 76,9 % случаев фигурирует гнойный уретеропионефроз. В 61,5 % случаев он был двусторонним, а в 42,3 % случаев сочетался с гнойным циститом. Апостематозный пиелонефрит выявлен у 7,7 % пациентов с двух сторон и у 11,5 % — с одной стороны. Абсцессы почек обнаружены у 15,4 % умерших. У одного пациента выявлены абсцессы почки в сочетании с карбункулом. В одном случае выявлен паранефрит с флегмоной забрюшинного пространства. В 7,7 % случаев не диагностирована обструкция мочеточника.
Кроме того, были проанализированы истории болезни 5 пациентов, которые поступили в стационар с ошибочными диагнозами, но в результате своевременной диагностики у них были выявлены гнойные заболевания МС и назначена адекватная терапия, что позволило избежать летального исхода. За 2015 год 5 больных поступили непосредственно в отделение реанимации в тяжелом состоянии с диагнозами направления «острое нарушение мозгового кровообращения» или «острый инфаркт миокарда». У них был выявлен инфекционнотоксический шок. Им всем на фоне обструктивного (камень мочеточника) пиелонефрита амбулаторно была назначена антибактериальная терапия, приведшая к этому осложнению. После дренирования почки и проведения адекватной терапии они все выздоровели и были выписаны в удовлетворительном состоянии. Эти наблюдения заставляют задуматься о необходимости напомнить врачам поликлиник принципы терапии острых воспалительных заболеваний органов МС.
Выводы. Несмотря на возможности современной диагностики (лабораторная, инструментальная и др.), уровень выявления гнойно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы остается крайне низким, а терапия неадекватной. Своевременная диагностика и соблюдение принципов лечения на всех этапах может способствовать снижению уровня смертности таких больных.
Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации 21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года
Комментарии