Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Жуматаев М.Б. г. Москва, Национальный Медико-Хирургический Центр им. Н.И.Пирогова
Введение: Развитие эндоскопических технологий привело к росту числа перкутанных вмешательств при мочекаменной болезни. Более того, расширились и технические возможности выполнения ЧПНЛ. На протяжении всей 40-летней истории развития метода наблюдается тенденция к минимизации величины нефроскопического доступа с целью повышения безопасности операции. Разработанные методики мини-, ультра-мини и микро-перкутанной нефролитотрипсии обеспечивают высокую эффективность лечения МКБ при минимальном риске осложнений. В современных рекомендациях Европейской Ассоциации Урологов 2011 ЧПНЛ (чрезкожная пункционная нефролитолапаксия) рекомендована при крупных камнях (более 2 см), а также при камнях нижней чашечки размером 1-2 см, если имеется низкая вероятность самостоятельного отхождения фрагментов после ДЛТ. Технологические разработки и накопление опыта привели к расширению показаний для чрезкожной экстракции камней любой плотности, локализации и размеров, а также закономерному вытеснению дистанционной дезинтеграции по причине низкой предсказательности метода.
Материалы и методы: выполнен обзор литературы по базам данных eLibrary, PubMed и Cochrane Database по ключевым словам «ЧПНЛ», «ДЛТ», «МКБ», «микроПЕРК», «PCNL», «stone», «ESWL», «microPCNL» и их комбинации. В обзор включены проспективные и ретроспективные исследования применения ЧПНЛ и ДЛТ для лечения камней почек до 3 см
Результаты: В 2014 году опубликован систематический обзор Cochrane сравнения ЧПНЛ и ДЛТ, в который вошли 4 рандомизированных контролируемых исследования (общее количество пациентов – 271). Пациенты были разделены на 3 группы по размеру камня: 1-10 мм, 11-20 мм, 21-30 мм. Исход лечения оценивался по критериям эффективности через 3 месяца, необходимости дренирования мочевых путей и частоте осложнений. Во всех исследованиях выполнялась стандартная перкутанная нефролитолапаксия (30-34 Сh). Эффективность (stone free rate – SFR) перкутанной нефролитолапаксии была значительно выше во всех группах пациентов: 0-10 мм (39 пациентов): RR 0.64, 95% CI 0.45-0.90), 11-20 мм (85 пациентов): RR 0.30, 95% CI 0.18-0.52; и 21-30 мм (46 участников): RR 0.34, 95% CI 0.16-0.72). После ДЛТ чаще требовалось дренирование мочевых путей (184 пациента): RR 8.33, 95% CI 1.58-44.02). В сравнительном исследовании ЧПНЛ и ДЛТ при лечении камней нижней чашечки (Yuruk, 2010) средний размер камня составлял 153 мм (79-314 мм) и 139 мм (39-314 мм) в группах ПНЛ и ДЛТ соответственно. Через 3 месяца после лечения SFR была значительно выше в группе пациентов после ПНЛ (96,7%) по сравнению с группой после ДЛТ (54,8%). В крупном отечественном исследовании (Мартов, 2015) также показано преимущество в эффективности ЧПНЛ по сравнению с методом ДЛТ при камнях нижней чашечки. По мере развития эндоскопической техники были разработаны различные модификации перкутанной нефролитотрипсии. Наименее инвазивный доступ достигается при микроПНЛ (5-6 Ch). Минимальная величина доступа повышает безопасность вмешательства, однако исключает возможность удаления крупных фрагментов. В связи с этим при микро-перкутанных вмешательствах производится микрофрагментация (dusting) конкремента. Кроме того, сокращается время реабилитации и пребывания пациента в стационаре за счет применения бездренажной методики. В крупнейшем проспективном исследовании (140 пациентов) (Hatipoglu et al, 2014) микроПЕРК применения в лечении камней до 3 см SFR составлял 87,1% при размерах камня 1-10 мм и 20-30 мм, и 83% при размерах 11-20 мм. Частота осложнений составила 3,8-10%.
Выводы: В настоящее время ДЛТ является стандартным методом лечения камней почек размером 1-2 см и плотностью до 1000 HU. Однако при наличии самых благоприятных факторов прогнозирование результата лечения может быть затруднено по причине высокой плотности предлежащих тканей, индивидуальных особенностей строения собирательной системы почки, эластических свойств и тонуса гладко-мышечных элементов верхних мочевых путей и другие.
В перспективе развитие микроперкутанных технологий может рассматриваться как альтернатива экстракорпоральным методам лечения МКБ в связи с их более высокой эффективности при сопоставимой вероятности осложнений.
Комментарии