Вакуум индуцированная эрекция – профилактика гипоксии кавернозной ткани у пациентов после радикальной простатэктомии

02.08.2018
186
0

А.Е. Осадчинский1, И.В. Виноградов2, С.П Даренков3
1 Департамент здравоохранения города Москвы ; Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; Москва, Россия
3 ФГБУ ДПО «ЦГМА»; Москва, Россия

Как правило, гипоксия кавернозной ткани является нормальным физиологическим состоянием в расслабленном половом члене, которая прерывается регулярными ночными эрекциями у мужчин с сохранной эректильной функцией (ЭФ) [1, 2]. Большую часть времени у мужчин в состояние покоя, в половом члене парциальное напряжение кислорода (PO2) очень низкое (25–40 мм рт. ст.) [3]. Тем не менее, во время эпизодов ночных эрекций, в среднем, 3-5 раз за ночь с продолжительностью каждого по 30-45 мин в общей сложности 1,5-3 часа [4] PO2 в кавернозных телах увеличивается (90-100 мм рт. ст.). За счет высокого уровня PO2 в значительной мере следует повышение уровня оксигенации (SO2) и веществ, выделяемых под действием высокого давления, таких как простогландин-Е1 (PGE-1) и оксид азота (NO), существенно подавляющих экспрессию трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1) и тем самым предотвращают синтез коллагена и развитие фиброза в гладкомышечных клетках кавернозной ткани [3, 5].

У пациентов, перенесших нервосберегающую радикальную простатэктомию (НС-РПЭ) в течение периода нейрогенного восстановления, эпизоды ночных эрекций отсутствуют, гипоксия ингибирует выработку PGE-1, а нейропраксия - NO. За счёт выработки продукции проапоптических и профибротических факторов происходит образование последующего кавернозного фиброза с возникновением стойкой эректильной дисфункции (ЭД). С целью минимизации повреждения кавернозной ткани и раннего восстановления ЭФ в послеоперационном периоде необходимо обеспечение достаточной оксигенации в кавернозной ткани [6]. По мнению Hakky T., ранее достижение эрекций у мужчин является важнейшей целью после операций на органах малого таза [7].

Несмотря на рекомендации Европейского общества урологов 2018 г., использование вакуум устройств vacuum erector device (VED) относится к первой линии лечения ЭД, но популярным видом терапии у врачей, особенно амбулаторного звена для пенильной протекции остается назначение препаратов группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа [8, 9].

Роль применения вакуума в пенильной реабилитации (ПР) для профилактики гипоксии кавернозной ткани до конца не ясна из-за отсутствия данных о газовом составе крови в момент достижения вакуум индуцированной эрекции (ВИЭ).

Многочисленные исследования, посвященные изучению ВИЭ полового члена, представленные в табл. 1, свидетельствуют о благоприятном эффекте за счет увеличения РО2 и отсутствия гипоксии кавернозной ткани. Diederichs W. и соавторы на приматах продемонстрировали изменение интракавернозного давления после применения отрицательного давления [10]. При постепенном увеличении перфузии крови к пещеристым телам интракавернозное давление восстановилось до 50 % после 17 сек. и до 100 % после 30-60 сек. Авторы пришли к выводу, что тумесценция, вызванная с помощью VED, является пассивным процессом, которая происходит без релаксации гладкой мускулатуры и выпуска нейромедиаторов. Кроме того, они отметили увеличение интракавернозного давления путём аспирации с частичным использованием констрикторных приспособлений, что соответствовало состоянию после интракавернозной инъекции раствором папаверина. При использовании цветного доплеровского картирования Broderick G. и соавторы, в своем исследовании на людях отметили, что отрицательное давление скоротечно увеличивает скорость кровотока по центральной кавернозной артерии. С целью поддержания эрекции за счет предотвращения венозного оттока на основание полового члена одевали суживающее кольцо, однако цветная допплерография показала отсутствие артериального притока после его установки.

После применения констрикторного кольца площадь поперечного сечения кавернозных тел удваивалась. В дальнейшем исследовании Donatucci и Lue показали, что при использовании VED отмечается увеличение артериального притока по кавернозным артериям у мужчин с ЭД, васкулогенной формой, лёгкой степени. А при состоянии ВИЭ, вызванной с помощью вакуум констрикторного устройства vacuum constriction device (VCD), отметили низкую скорость тока по сосудам и относительную ишемию. При сравнении ВИЭ c естественной пациенты отмечали изменение цвета, ощущение холода, особенно на головке полового члена, и жаловались на онемение и боль. Эти данные указывают на риск ишемии кавернозной ткани во время использования констрикторных колец для поддержания ВИЭ. Bosshardt R. и соавторы в 1995 г. исследовали 30 мужчин с ЭД, использовавших VCD в течение 6 месяцев. Авторы проводили газовый анализ кавернозной крови до и сразу же после применения VCD, а также повторный анализ через 15 и 30 мин. с использованием сжимающих колец. Среднее значение насыщения крови кислородом в кавернозных телах при ВИЭ сразу же после использования VCD составила 79,2 %, а расчет соотношения артериальной к венозной крови составил 58 % vs. 42 % соответственно. Через 30 минут газовый анализ крови свидетельствовал о гипоксии кавернозной ткани. По этой причине использование констрикторных колец, особенно в программах ПР, считается неэффективным способом. Единственной возможностью для использования VCD для мужчин является достижение полового акта по требованию. Для предотвращения ишемического повреждения кавернозной ткани суживающее кольцо можно использовать не более 30 мин. для проведения полового акта [11]. Padmanabhan P. и соавторы в своей работе с помощью тканевого оксиметра определяли содержание кислорода (SO2) в кавернозных телах. Группу I составили 27 мужчин с сохранной ЭФ, средний балл анкеты Sexual Health Inventory for Men (SHIM) > 21), группу II –144 пациента с легкой степенью ЭД, (SHIM < 21). Стоит отметить, что среди всех пациентов 59 мужчин были после нервосберегающей радикальной простатэктомии, 5 из которых вошли в группу I. У пациентов в группе I в состоянии покоя: SO2 справа – 45,23 %; слева – 52,50 %, в состоянии эрекции: SO2 справа – 76,58 %; слева – 80,42 %. В группе II – SO2 справа 45,04 % vs 53,58 % и слева 50,95 % vs 58,78 %, соответственно.

Авторы пришли к выводу, что насыщение SO2 кавернозной ткани у пациентов с ЭД значительно хуже, чем у мужчин с нормальной ЭФ, вне зависимости от факторов риска [12]. Muller и соавторы в своей работе исследовали применение VED на крысах. Для изучения механизма ВИЭ использовали специальный крысиный VED, который симулировал человеческий. Исследование показало, что ежедневное использование VED на крысах существенно улучшило соотношение интракавернозного давления к среднему артериальному давлению, тем самым снизился уровень фактора индуцируемого гипоксией-1α (HIF-1α), TGF-β1, коллагена, а уровень NO-синтазы увеличился [10]. Yuan J. и соавторы на крысах наблюдали, как половой член становился набухшим, изменяя цвет с красного до темно-красного во время цикла использования вакуума продолжительностью 5 мин. Данные показали, что ВИЭ частично изменяет содержание HIF-1α, вызванного двусторонним повреждением кавернозных нервов [13]. В 2013 г. Lin H. и соавторы, использовали VED при билатеральном повреждении кавернозных нервов на модели с крысами и подтвердили результаты, что ВИЭ была эффективной в предотвращении фиброза, а также в уменьшении размеров полового члена (рис. 1). Авторская группа отметила значительное увеличение среднего SO2 в кавернозных телах при использовании VED при сравнении полового члена в состоянии покоя, эрекции и в группе контроля 76,53 % vs 88,25 % и 78,93 % соответственно (р < 0,05). При анализе газового состава кавернозной крови сразу же после использования VED соотношение артериальной крови к венозной составило 62 % vs 38 % [14].

Рисунок 1. Исследование на модели с крысами [14]. а – измерение длины в состоянии натяжения; b – измерение длины полового члена; с – измерение диаметра полового члена

Welliver R. и соавторы, в своём пилотном исследовании (рис. 2) изучали содержание SO2 кавернозных тел перед и после использования VED. Авторы исследовали краткосрочные эффекты VED на пенильную оксигенацию и попытались отразить физиологическое обоснование использования VED у мужчин после НС-РПЭ. До операции средний балл (SHIM > 21) на момент проведения исследования (SHIM = 7). Тканевой оксиметр на пациентах фиксировали в пяти точках (бедра, головка и кавернозные тела полового члена), насыщение ткани кислородом измеряли перед использованием VED и сразу после удаления с повторением через 5, 15, 30 и 60 минут. SO2 головки и кавернозных тел полового члена значительно увеличилась (55 %) в сравнении перед использованием VED на всех точках. Эти увеличения были статистически значимыми для полноты исследования по сравнению с исходными значениями, даже через 60 мин. после использования.

Рисунок 2. Определение оксигенации после использования VED [2]

В настоящее время вакуумная терапия используется без применения констрикторных колец, которая ранее была рассмотрена как метод восстановления ЭФ в ПР у пациентов после РПЭ [10], за исключением совершения полового акта по требованию [15]. Однако многие авторы отмечают этот метод крайне неудобным в организации процесса для пациента, непопулярным из-за отсутствия спонтанности и самое главное приводящий к ишемии кавернозной ткани.

Таблица 1. Изменения газового состава кавернозной крови после использования VED

Первый автор Год Объект исследования Метод исследования Результат
Diederichs 1989 Приматы Интракавернозное давление Увеличение притока крови за счет создания отрицательного давления
Broderick 1992 Пациенты Цветная допплерография Во время VED увеличилась скорость артериального кровотока в кавернозных телах и уменьшалась после использовании констрикторного кольца
Donatucci 1992 Пациенты с ЭД Цветная допплерография Постоянное использование VED увеличивает артериальный приток в кавернозные тела
Bosshardt 1995 Пациенты с ЭД Анализ газового состава крови SO2 составила 79,2% при VCD (58% артериальной и 42% венозной), ишемия через 30 мин после использования VCD
Padmanabhan 2007 Пациенты с ЭД и без ЭД Тканевой оксиметр SO2 после использования VED составила 67%
Muller 2008 Крысы Анализ газового состава крови Улучшение ЭФ
Yuan 2009 Крысы Наблюдение Половой член становятся эрегированным, изменяет цвет от красного до темно-красного, во время цикла использования вакуума продолжительностью 5 мин
Yuan 2010 Крысы с повреждением нервов Иммуногистохимия VED частично восстанавливает экспрессию HIF-1α вызванную повреждением кавернозных нервов
Lin 2013 Крысы с повреждением нервов Анализ газового состава крови Значительное увеличение среднего SO2 при использовании VED (62% артериальной и 38% венозной)
Welliver 2014 Пациенты после РПЭ Тканевой oксиметр SO2 в головке и в кавернозных телах полового члена значительно увеличилась на всех временных точках (0, 5, 15, 30 и 60 мин после VED) по сравнению с исходным уровнем

Несмотря на то что что в 2006 г. в США управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (US Food and Drug Administration) одобрила использование VED как прибора для создания и поддержания эрекции путем притока артериальной крови к половому члену в течение периода восстановления ЭФ после РПЭ, до сих пор не существует ни одного крупного многоцентрового, рандомизированного, контролируемого исследования вакуум-профилактики в качестве ПР [2]. Необходимо дальнейшее изучение VED для обязательного включения в программу пенильной реабилитации у пациентов после РПЭ.

Литература

  1. Sheng-Qiang Q, Liang G, Qiang W, Jiuhong Y. Vacuum therapy in penile rehabilitation after radical prostatectomy: review of hemodynamic and antihypoxic evidence. Asian Journal of Andrology. 2016;18:446-451. doi: 10.4103/1008-682X.159716
  2. Welliver R, Mechlin C, Goodwin B, Alukal J, McCullough A. A pilot study to determine penile oxygen saturation before and after vacuum therapy in patients with erectile dysfunction after radical prostatectomy. J Sex Med. 2014;11:1071-7. doi:10.1111/jsm.12445
  3. Kim N, Vardi Y, Padma-Nathan H, Daley J, Goldstein I, Saenz de Tejada I. Oxygen tension regulates the nitric oxide pathway. Physiological role in penile erection. J Clin Invest. 1993;91:437. doi:10.1172/JCI116220
  4. Fisher C, Gross J, Zuch J. Cycle of penile erection synchronous with dreaming (REM) sleep: preliminary report. Arch Gen Psychiatry. 1965;12:29-45. doi: 10.1001/archpsyc.1965.01720310031005
  5. Moreland R. Is there a role of hypoxemia in penile brosis: a viewpoint presented to the Society for the Study of Impotence. Int J Impot Res. 1998;10:113-20. doi:10.1038/ sj.ijir.3901042
  6. Mulhall J, Morgentaler A. Controversies in sexual medicine: penile rehabilitation should become the norm for radical prostatectomy patients. J Sex Med. 2007;4:538- 43. doi: 10.21037/tau.2016.08.14
  7. Hakky T, Baumgarten A, Parker J, Zheng Y, Kongnyuy M, Martinez D, Carrio R. Penile Rehabilitation: The Evolutionary Concept in the Management of Erectile Dysfunction. Current Urology Reports. 2014;15(4):393. doi: 10.1007/s11934-014-0393-6
  8. Teloken P, Mesquita G, Montorsi F, Mulhall J. Post-radical prostatectomy pharmacological penile rehabilitation: practice patterns among the international society for sexual medicine pracƟtioners. J Sex Med. 2009;6:2032-8. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01269.x.
  9. Tal R, Teloken P, Mulhall J. Erectile function rehabilitation after radical prostatectomy: practice patterns among AUA members. J Sex Med. 2011;8:2370-6. doi: 10.1111/j.1743-6109.2011.02355.x
  10. Lin H, Wang G, Wang R. Vacuum erectile device for penile rehabilitation. J Integr Nephrol Androl. 2014;1:4-10. doi: 10.4103/2225-1243.137541
  11. Bosshardt R, Farwerk R, Sikora R, Sohn M, Jakse G. Objective measurement of the eff ectiveness, therapeutic success and dynamic mechanisms of the vacuum device. Brit J Urol. 1995;75:786-791. doi: 10.1111/j.1464- 410X.1995.tb07392.x
  12. Padmanabhan P, McCullough A. Penile oxygen saturation in the fl accid and erect penis in men with and without erectile dysfunction. J Androl. 2007;28:223-8. doi:10.2164/jandrol.106.001313
  13. Yuan J, Lin H, Li P, Zhang R, Luo A, Berardinelli F, Dai Y, Wang R. Molecular mechanisms of vacuum therapy in penile rehabilitation: a novel animal study. EurUrol. 2010;58:773-80. doi:10.1016/j.eururo.2010.07.005
  14. Lin H, Yang W, Zhang J, Dai Y, Wang R. Penile rehabilitation with a vacuum erectile device in an animal model is related to an antihypoxic mechanism: blood gas evidence. Asian J Androl. 2013;15:387. doi:10.1038/aja.2013.18
  15. Yuan J, Hoang A, Romero C, Lin H, Dai Y, Wang R. Vacuum therapy in erectile dysfunction-science and clinical evidence. Int J Impot Res. 2010;22:211-9. doi:10.1038/ ijir.2010.4

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №1 2018, стр. 48-54

Тематики и теги

Комментарии