Слинг - TOT.
Оперирует профессор Д. Ю. Пушкарь, Московский государственный
Медицинский Стоматологический Университет
Предварительные данные о больном.
Больная
П. 52 года |
Жалобы:
- Недержание мочи при кашле, физической нагрузке.
|
Анамнез |
- Болеет около 5 лет.
- Гинекологический статус - 2 родов, 3 аборта.
|
Обследование |
- Физикально - при пробе Вальсальвы из уретромеатуса
выделяется моча, имеется цистоцеле I ст.
- ОАК - норма
- ОАМ - белок 0,066 г/л
- Бактериология мочи - E. coli 5*102
КОЕ/мл., Staph. epider. 3*102 КОЕ/мл.
- Мазок из влагалища - инфекции нет.
- Сопутствующее заболевание - фиброзная мастопатия
молочных желез.
- Осмотр гинеколога - хронический двусторонний аднексит
вне обострения, эндоцервицит, искусственная менопауза.
|
Обследование |
- УЗИ почек - норма
- Цистография - нижний контур мочевого
пузыря на 1 см. ниже верхнего края лонного сочленения,
в ортостазе везикоптоз усиливается на 2,5 см.
- Уродинамика - нормосенсорный,
норморефлекторный мочевой пузырь, ДСД не выявлено.
- Профилометрия уретры - снижение
активности до 40 см водного столба, при кашле относительная
недостаточность на всем протяжении.
|
Диагноз |
| Стрессовая инконтиненция
мочи II ст. Цистоцеле I ст. |
|
Послеоперационный
период |
Послеоперационный период
протекал без осложнений, удален уретральный катетер,
восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Симптом
«кашлевого толчка» отрицательный. |
Ход операции (трансвагинальный обтураторный слинг
- поддерживающая лента проводится через запирательные отверстия)
Произведен разрез передней стенки влагалища на уровне средней
трети уретры. Выделена в латеральные стороны от разреза
уретра от передней стенки влагалища. Пальцем нащупана проекция
запирательного отверстия на кожу в области внутренней поверхности
бедра у бедренной складки. Скальпелем сделаны короткие насечки
(до 0,5 см), по одной с каждой стороны. В образованные кожные
насечки проведен специальный инструмент - проволочный скрученный
проводник вида "свинного хвоста" с рукояткой для
удобства проведения в тканях. Через запирательное отверстие
конец инструмента выведен с боковой поверхности средней
уретры через разрез передней стенки влагалища наружу. На
выведенном конце имеется специальная щель, через которую
к проводнику прикреплен один из концов полипропиленовой
ленты. Обратным ходом извлечен проводник с прикрепленной
на конце его лентой. То же проделано и с другой стороны.
Полипропиленовая лента двумя концами оказалась выведена
наружу через запирательные отверстия, а средняя уретра оказалась
как в гамаке из средней части ленты. Лента отрегулирована
без натяжения, только чтобы удерживать уретру от пролябирования
в ортостатическом положении, при физической нагрузке. Концы
ленты несколько подтянуты на кожу и отсечены таким образом,
что они скрылись в толще тканей тотчас за кожей. Да, именно
так! Лента не подшивалась к тканям. Вероятно, лента груба,
имеет широкую вязку (плетение), которое создает неровности
на ее поверхности, что предупреждает скольжение в тканях.
В последующем ячейки плетеной ленты заполняются тканями,
которые и обеспечивают дальнейшее надежное ее удержание.
Передняя стенка влагалища ушита рассасывающимся материалом.
Вот как это выглядело из зала.
Во влагалище установлено зеркало, половые губы растянуты
крючками, которые фиксированы с специальному кольцу. |
В уретру установлен катетер Фоли. |
Большие пальцы стоят на месте проекции запирательных
отверстий. Сделаны насечки кожи скальпелем, в ткани
через насечки установлены с двух сторон иглы с обычных
одноразовых игл с двух сторон. |
Пальцы ассистента прижимают шариками места прокола-насечек
с целью гемостаза, чтобы не образовалась гематома. |
Та же картина. |
Шприцем вводится стерильный раствор между передней
стенкой влагалища и средней уретрой для гидропрепаровки. |
Игла шприца специально для удобства гидропрепаровки
изогнута под углом. |
Произведен разрез передней стенки влагалища, отсепарованы
тоннели для проведения инструмента. Пинцетами взяты
края разрезанной передней стенки влагалища. |
Указательный палец введен в разрез передней стенки
влагалища впереди средней уретры. Через кожную насечку
проводится конец проволочного проводника изогнутого
для удобства в виде "свинного хвоста". Инструмент
вворачивающим движением идет на встречу указательному
пальцу через запирательное отверстие. Палец хирурга
хорошо ощущает движение неострого конца проводника,
что предупреждает ранение прилежащих анатомических
структур. Путь инструмента проходит через запирательное
отверстие, где нет органов, которые можно повредить
(как положим, мочевой пузырь при TVT). Это большое
приимущество методики TOT. |
Кончик проводника выведен в рану влагалища слева. |
Хирург показывает полипропиленовую ленту. На середине
ленты имеется сужение - это то место, которое непосредственно
будет примыкать к передней поверхности средней уретры
в виде гамака. Середина расстояния отмечена синей
линией - ориентир для хирурга. |
Конец ленты вдет в специальную щель на конце проводника. |
Лента выведена на кожу на внутренней поверхности
левого бедра в месте складки. |
То же с двух сторон. |
Лента отрегулирована - без натяжения уретры. Кожные
концы ленты отсечены без подшивания к тканям, "спрятались"
ниже уровня кожи. |
Дефект влагалища ушит рассасывающимся материалом. |
|
|
Д. Ю. Пушкарь говорил об опыте 60 таких операций.
Очень все просто с технической точки зрения. Но цена набора
для TOT (как впрочем и TVT) около 600-700$. Сама же слинговая
операция в клиниках Москвы (со стоимостью протеза) обходится
для больного около 1000$. Данные, найденные в Интернет.
Материал подготовил Шадёркин
И. А.
|
