This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Абсцесс почки. Декапсуляция, нефрэктомия или…?

28.05.2020
1036
0

Доклад о доступных в настоящее время методах лечения абсцесса почки на урологической интернет-конференции № 7 представил Бахман Гидаятович Гулиев, д.м.н., профессор, руководитель урологического отделения Мариинской больницы, профессор кафедры урологии Северо-Западного медицинского университета им. Мечникова, г. Санкт-Петербург.

Б.Г. Гулиев,

д.м.н., профессор, руководитель урологического отделения Мариинской больницы, Северо-Западный медицинский университет им. Мечникова (г. Санкт-Петербург)

Абсцесс почки – это гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением тканей почки и образованием полости, заполненной гнойным содержимым. Абсцесс является одной из форм острого гнойного пиелонефрита. До начала эры антибиотиков главным возбудителем в этиологии абсцесса почки считался стафилококк, однако после 1970 г. стали превалировать грамотрицательные микроорганизмы.

Факторы этиопатогенеза абсцесса почки

Выделяется ряд факторов этиопатогенеза абсцесса почки.

В частности, гематогенное поражение почки грамотрицательными микроорганизмами нередко может случаться у ряда пациентов, но вряд ли такой путь будет первичным в формировании абсцесса. Нет клинических доказательств того, что большинству поражений почки предшествует септицемия. Стоит отметить, что грамотрицательный пиелонефрит практически невозможно воспроизвести у животных, если почка не травмирована и не наблюдается ее обструкции. Почка с частичной обструкцией, в свою очередь, отказывается от грамотрицательных инокулятов так же, как и нормальная почка. Таким образом, восходящая инфекция, связанная с тубулярной обструкцией, является, по-видимому, основным путем развития абсцессов.

Диагностика: УЗИ & КТ & МРТ

В ходе УЗИ абсцесс почки обычно виден как неоднородный участок – гиперэхогенный, с анэхогенным центром и гиперэхогенным ободком, отмечаются уровень жидкости и отсутствие кровотока при ЦДК. При дифференцировании с карбункулом почки нужно учитывать, что карбункул – это неоднородный гипоэхогенный участок со снижением кровотока при ЦДК.

Для уточнения диагноза и более подробной визуализации стоит обратиться к КТ и МРТ. В частности, мультиспиральная КТ дает четкое представление об особенностях ангиоархитектоники почек, очагах нарушенного кровообращения и участках гнойной деструкции паренхимы.

Выбор хирургического метода лечения

Помимо перкутанных методов дренирования, распространенным методом лечения абсцесса почки выступает люмботомия и ревизия почки. Также в качестве альтернативного метода может рассматриваться ретроперитонеоскопия. До начала эры видеохирургии при выборе метода лечения применялись следующие критерии: при размере абсцесса от 3 до 5 см выбиралось перкутанное дренирование, а более 5 см – люмботомия. При этом Бахман Гидаятович отметил важность индивидуального подхода к каждому случаю в процессе выбора тактики.

Рассматриваемая тема не отличается высокой изученностью. В частности, в глобальной базе Pubmed по запросу «Renal abscesses» (абсцессы почки) находится 3280 статей, а «Renal abscesses treatment» (лечение абсцессов почки) – 2372 статьи. Отмечается нехватка рандомизированных исследований. В работе китайских исследователей 2007 г. [Ching-Hui Hung et al., Int Urol Nephrol, 2007] отмечается, что в посеве мочи у пациентов с абсцессом почки чаще всего выделяется E. coli, на втором месте по распространенности Klebsiella pneumoniae. Они же и в том же порядке наиболее часто выделяются при бакпосеве крови. Авторы сравнивали исходы у пациентов после перкутанного (n = 12) и хирургического (n = 11) дренирования. Средний размер абсцесса при перкутанном методе составлял 7,5 см, при перкутанном – 8,6 см. В качестве предрасполагающих факторов выделены камни почек, инфекции мочевых путей и сахарный диабет.

Отечественный опыт хирургического лечения абсцессов почек

В 2016 г. в журнале «Экспериментальная и клиническая урология» было опубликовано отечественное исследование «Наш опыт ретроперитонескопического лечения гнойно-воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства» [Кадыров З.А. и соавт. Экспериментальная и клиническая урология, 2016]. Согласно материалам исследования, показаниями к открытым и ретроперитонескопическим операциям были пионефроз, нагноение кисты, паранефрит, нагноение гематомы, абсцесс мышцы и абсцесс почки. По поводу последнего было прооперировано 9 пациентов: 5 – открытым методом и 4 – ретроперитонескопически. Из всех пациентов, включенных в исследование по разным поводам, предварительное пункционное дренирование потребовалось 27,2% пациентам в группе ретроперитонескопическиз вмешательств и 33% – в группе открытых. Пункционное дренирование выполнялось 100% пациентов с пионефрозами, 36,3% – с паранефритами и 40% пациентов с нагноившимися гематомами почек. Во всех случаях оно проводилось из-за высокого риска полноценного оперативного лечения, учитывая тяжесть состояния пациента. По исходам операций отмечена большая частота осложнений после открытых операций.

Клинические примеры ведения пациентов с абсцессами почек

Профессор привел несколько клинических случаев из собственной практики, отметив при этом, что рассмотренные случаи открытого вмешательства – ретроспективные, и в последние несколько лет лечение абсцесса почки проводится перкутанно.

Клинический случай № 1. Пациентка И., 23 года, страдает сахарным диабетом 1 типа. Жалобы на боли в правом боку, повышение температуры тела до 39 °C на протяжении 1 недели. Из анамнеза: с мая по июнь 2017 г. получала консервативную терапию (антибактериальную и детоксикационную) в нефрологическом отделении горбольницы г. Махачкалы. 23.06.2017 выполнена люмботомия справа, декапсуляция правой почки по поводу апостематозного пиелонефрита справа в Республиканском урологическом центре г. Махачкалы. 25.07.2017 выполнена там же повторная люмботомия справа и дренирование забрюшинного пространства в связи с повторной атакой пиелонефрита, паранефрита справа. 15.08.2017 госпитализирована в ОРИТ Мариинской больницы в тяжелом состоянии. В ходе обследования выполнена МСКТ брюшной полости, где выявлен абсцесс правой почки.

Клинический анализ крови: лейкоциты – 17,3, п – 35, Нb – 80 г/л, глюкоза – 16,5 ммоль/л. Общий анализ мочи: лейкоциты – сплошь.

Креатинин и мочевина в норме. Диагноз: хронический пиелонефрит, активная фаза. Абсцесс правой почки. Состояние после люмботомий. Уросепсис?

Во всех посевах (кровь, моча, гной) результат отрицательный.

Пациентке 15.08.2017 выполнено перкутанное дренирование абсцесса правой почки (2 * 1,5 см). Получено 2 мл гноя. Из-за малого размера полости дренаж не установлен. Девушка получала антибактериальную терапию (Инванз, Сульцеф).

17.09.2017 выписана в удовлетворительном состоянии. Клинический случай № 2. Больная С., 54 года. Страдает сахарным диабетом 2 типа с 2007 г. Поступила с жалобами на боли в пояснице, общую слабость, повышение температуры тела до 39 °C продолжительностью 5 дней. Из анамнеза: в декабре 2016 г. находилась в урологическом отделении Мариинской больницы с диагнозом: хронический пиелонефрит, активная фаза, паранефрит справа. Проведено консервативное лечение.

14.03.2017 пациентка госпитализирована в ОРИТ Мариинской больницы в тяжелом состоянии. Клинический анализ крови: лейкоциты – 10,8, п – 33, Нb – 137 г/л, глюкоза – 45,44 ммоль/л.

Общий анализ мочи: лейкоциты – сплошь.

Креатинин – 234, мочевина – 14,3.

Проведена МСКТ с контрастированием.

Клинический диагноз: хронический пиелонефрит, активная фаза. Карбункул правой почки, ОПП ренального генеза. Азотемия, уремия.

24.03.2017 выполнена пункция карбункула правой почки с введением 1 мл водного раствора хлоргексидина. Все посевы отрицательные. Антибактериальная терапия (Тиенам). Отмечена положительная динамика при УЗИ-контроле.

7.04.2017 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

По собственным данным, которые представил Бахман Гидаятович, средний срок госпитализации при перкутанном дренировании ниже, чем при открытом вмешательстве (12,0 против 19,8). Также значительно меньше длительность самой операции: 26,1 против 84,2 мин. Значительно различаются сроки дренирования: в среднем 7,4 дня при перкутанном вмешательстве и 24,2 – при открытом. Нормализация анализов после перкутанного вмешательства наблюдается в 75,2% случаев, тогда как после открытого – в 57,1%, при этом нормализация уровня креатинина отмечается в 57,1% случаев при перкутанном вмешательстве и вообще не отмечается при открытом.

Размеры абсцесса не влияют значительно на сроки госпитализации после перкутанного дренирования и колеблются в пределах 10–12 дней при размерах от 2 и менее до 4 см и более. Также существенно не отличается длительность операции: 23–30 мин. При больших абсцессах реже наблюдается нормализация анализов: 25% случаев для размеров > 4 см против 100% для размеров < 2 см и температуры тела: 75,5 против 100% соответственно.

Опираясь на литературные и практические данные, допустимо сказать, что перкутанное дренирование можно применять при всех гнойных образованиях почки и забрюшинного пространства. Размер гнойного образования не является при этом критерием выбора открытой операции, так как изучаемые показатели в группе перкутанного дренирования с увеличением размера не ухудшаются. Перкутанное дренирование можно использовать у больных в тяжелом состоянии, так как оно выполняется под местной анестезией, время операции непродолжительное, а травма – незначительная. Открытые операции при этом можно рекомендовать при множественных абсцессах почки и неэффективности перкутанного дренирования.

Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии", выпуск №2 2020, стр. 24-28

Комментарии

Ланин Владимир Владимирович
"Средний размер абсцесса при перкутанном методе составлял 7,5 см, при перкутанном – 8,6 см." - дважды перкутанный, вероятно опечатка?
Орешков Василий Сергеевич
Спасибо за клинические и в тоже время интересные случаи
Важные новости
Последние новости