This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Антибиотики: жертва собственного успеха

02.06.2019
806
0

Профессор, д.м.н. Тамара Сергеевна Перепанова на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии-2019» рассказала об опасности высокорезистентных микроорганизмов, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра действия, возможных способах противодействия им и роли широкого применения антибиотиков в формировании ассоциированных с ними инфекций.

Т.С. Перепанова
Д.м.н., профессор, зав. отд. инфекционно-воспалительных заболеваний и клинической фармакологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Антибиотики Тамара Сергеевна называет «жертвой собственного успеха». Неоспоримый успех их применения принес с собой огромное сверхприменение и вместе с ним — развитие резистентности у патогенных микроорганизмов. Почти все группы антибактериальных препаратов, за исключением карбопенемов, имеют по всему миру достаточно высокие уровни резистентности среди уропатогенов [1].

Парадоксальным образом, внедрение новых антибиотиков ведет к немедленному призыву ограничить их применение для предотвращения развития устойчивости и микроорганизмов-возбудителей. Это заставляет фармкомпании ограничивать дорогостоящие научные поиски новых антимикробных препаратов. Существует мнение, что антибиотики увеличивают как число новых инфекций, так и тяжесть уже существующих. Как отметила Тамара Сергеевна, все применяемые на сегодня в урологии группы антимикробных препаратов оказывают воздействие на коллатеральную флору. По этой причине микроорганизмы вырабатывают бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), и возникает множество высокорезистентных патогенов. Только два вида препаратов не оказывают эффекта на коллатеральную флору: фосфомицин и нитрофураны.

Как напомнила Тамара Сергеевна, бета-лактамазы расширенного спектра действия — это ферменты, вырабатываемые микроорганизмами. При их наличии три больших группы препаратов подвергаются гидролизу и, как следствие, не работают — это пенициллины, оксииминоцефалоспорины и монобактамы. Не гидролизируют, в свою очередь, цефамицины, карбапенемы и фосфомицин. Эффективность защищенных бета-лактамов и цефепима вариабельна, за исключением тазобактама

Отвечая на вопрос, действительно ли антибактериальные препараты увеличивают число новых инфекций, следует учесть распространенность антибиотикассоциированной диареи и антибиотик-индуцированного псевдомембранного энтероколита [2]. Также заболевания, ассоциированные с Clostridium difficile, часто бывают связаны с предшествующей антибактериальной терапией [3]. Помимо поражений ЖКТ, могут развиваться и системные инфекции: кожи и мягких тканей, абсцессы, раневые инфекции, пневмония, эмпиема, остеомиелит, артрит, родильный сепсис, бактериемия, эндокардит, менингит и синдром токсического шока.

Грамотрицательные микроорганизмы часто панрезистентны и повышают риск развития госпитальных инфекций у иммунокомпрометированных пациентов (P. aeruginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepaciae). Помимо этого, E. coli и Klebsiella pneumonia резистентны к цефалоспоринам, фторхинолонам и карбапенемам. С 2001 по 2007 год, согласно данным исследования EARSS, в 20 из 30 включенных стран число бактериемий, вызванных кишечной палочкой, выросло на 50%. На сегодня Е. coli не демонстрирует резистентности только к карбапенемам.

При этом крайне велико значение карбапенем-резистентных энтеробактерий. Смертность от них достигает 50%. В связи с их присутствием отделения интенсивной терапии могут закрываться для новых поступлений, возможен запрет на некоторые операции. Также возникают дополнительные затраты на персонал, изолированные комнаты, специальное оборудование и дополнительное лабораторное оснащение. Нужно понимать, что карбапенем-резистентные энтеробактерии - это жизненно-опасная инфекция [4].

Открытым остается вопрос, связаны изменения в чувствительности к антибиотикам у микроорганизмов с увеличением общего числа инфекций, или просто смещаются инфекции, ранее вызываемые чувствительными штаммами.

Рост резистентности микроорганизмов при антибактериальной терапии происходит двумя путями. В первом случае увеличение потребления антибиотиков ведет к селективному давлению на микроорганизмы, и, как следствие, происходит селекция резистентных микроорганизмов в окружающей среде. Во втором – плохой инфекционный контроль приводит к увеличению передачи резистентных бактерий между пациентами и росту числа резистентных возбудителей у конкретного пациента. Также происходит изменение чувствительности за счет мутации генов или на мобильных генетических элементах (плазмиды, транспозоны, интегроны). Быстрота мутации зависит от вида бактерий и класса антибиотиков.

Для воздействия на микроорганизмы, продуцирующие БЛРС, существует ряд мер. В частности, это меры инфекционного контроля, направленные против фекальной колонизации, ограничение применения цефалоспоринов 3 поколения и хинолонов с заменой их на пиперациллин/тазобактам и карбапенемы. Путями распространения инфекции могут выступать руки, мыло, тряпки, швабры, ванны, миски, чашки и водоемы [5]. Также Е. coli, продуцирующая бета-лактамазы, чаще всего распространяется внебольничными путями, из-за чего наблюдается движение ее штаммов из общества в больницы [6]. Присутствие Е. coli, продуцирующих бета-лактамазы, связывают, в частности, с нахождением в домах престарелых, наличием уретральных катетеров и предшествующим антибактериальным лечением фторхинолонами [7].

Применение антибиотиков, содержащих оксиаминогруппу, — цефуроксима, цефотаксима, цефиксима, цефтазидима, азтреонама — способствует появлению БЛРС-продуцирующих Klebsiella spp. и Enterobacteriaceae. Уменьшение применения цефалоспоринов 3 поколения и замена их на пиперацилин/тазобактам уменьшает продукцию Klebsiella spp. с 10% до 5% [8], а также снижает число БЛРС-продуцирующих E. coli. При этом следует помнить, что большинство БЛРС-ассоциированных заболеваний в больницах — результат колонизации внебольничными штаммами.

Также инфицированию и колонизации БЛРС-продуцирующими энтеробактериями способствует предшествующее применение фторхинолонов. Плазмид-опосредованный ген позволяет микроорганизмам переживать низкие уровни хинолонов и способствует селекции gyrA-мутации, обуславливающей высокий уровень резистентности.

По словам Тамары Сергеевны, ранее замена защищенных бета-лактамов на пиперациллин/тазобактам способствовала уменьшению селекции БЛРС-продуцирующих штаммов [9,10]. Согласно более свежим работам, штаммы СТХ-М15, продуцирующие ОХА-1-бета-лактамазы, дают резистентность к ингибиторам бета-лактамаз-комбинациям в целом как класс [11].

Ограничение высокоселективных антибиотиков, таких, как цефалоспорины 3 поколения или фторхинолоны, с расширением использования других классов препаратов, способствует распространению селективного давления этих других классов. По словам Тамары Сергеевны, сегодня имеет смысл разделять применение антибиотиков широкого и узкого спектра действия, чтобы сохранить в будущем все группы антибактериальных препаратов. В соответствии с мерами инфекционного контроля также необходима изоляция пациентов с БЛРС в отдельных палатах.

Ограничение использования цефалоспоринов и фторхинолонов — важный компонент в контролировании эндемического распространения БЛРС-инфекций в больницах, однако это может привести к увеличению популяции Clostridium difficile. Использование карбапенемов допустимо только у тяжелых пациентов. К мерам инфекционного контроля относятся тщательный поиск переносчиков инфекции, расширенное мытье рук и лица, своевременное удаление мочи с предварительной стерилизацией и очищением палат, в особенности пространства вокруг кроватей.

Для борьбы с резистентностью микроорганизмов во внебольничной среде необходим контроль применения антибиотиков в сельском хозяйстве и обществе. Стоит иметь в виду, что разнообразие БЛРС, обнаруживаемых в фекалиях вне больниц, гораздо шире, чем в госпитальной среде.

Источники:

1. Tangodzu Z. et al, World J Urol, 2013

2. Johnson S., Gerding D. N., 1997

3. Karas et al., 2010

4. Ian M. Gould, Jos W. M. van der Meer, Antibiotic

5. Casewell, 1977

6. Rodrigues, Bano, 2006

7. Rodrigues, Bano, 2010

8. Patterson, Rahal, 1998

9. Patterson, 2000 10. Rice, 1996 11. Hawkey, Jones, 2009​​​​​​​

Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" выпуск №2-2019, стр. 38-41

Тематики и теги

Комментарии

Последние новости