This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Игра симптомов-2019. ДГПЖ: ювелирная точность назначений

18.03.2020
678
0

Д.В. Ергаков,
к.м.н., доцент кафедры урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ
им. А.И. Бурназяна ФМБА России, уролог ГКБ №57 г. Москвы

В цикле программ «Игра симптомов-2019» к.м.н., доцент кафедры урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, уролог ГКБ №57 г. Москвы Дмитрий Валентинович Ергаков выступил с подробным докладом тонкостях выбора между хирургическим и медикаментозным лечением гиперплазии предстательной железы.

Анкеты и опросники

Сегодня для постановки диагноза урологическим пациентам используется целый ряд анкет и опросников, среди которых IPSS, QoL (качество жизни), ХП/ХТБ (шкала оценки хронического простатита / хронической тазовой боли), МИЭФ (международный индекс эректильной функции), ВАД (опросник возрастного андрогенного дефицита), ВАШ (визуальная аналоговая шкала), а также дневники мочеиспускания в различной модификации. Дмитрий Валентинович напомнил, что анкеты в любом случае представляют субъективную информацию, и в ряде случаев следует уделять меньше внимания их показателям и больше – самим пациентам.

Гость программы напомнил, что симптомы нижних мочевых путей (СНМП) можно условно разделить на три больших подгруппы: ослабление мочи, ночные мочеиспускания и ургентные позывы. При этом вторая и третья подгруппы обычно являются наиболее беспокоящими пациентов. Дмитрий Валентинович отметил, что для построения стратегии лечения врачу важно определить, какой именно из компонентов, к примеру ургентность или ноктурия, превалирует в конкретном случае не на основании данных опросников, а по состоянию самого пациента.

Реклама препаратов

Еще одна проблема, на которую обратил внимание доктор, – широко распространенная реклама препаратов и безрецептурный их отпуск, которые зачастую мешают раннему началу лечения. С достаточно выраженными симптомами, при которых пациенты обычно идут в аптеку, следует уже обращаться к врачу. Безрецептурные препараты приносят лишь временное облегчение, и в результате за квалифицированной медицинской помощью человек обращается поздно и нередко уже с осложнениями.

Дмитрий Валентинович сослался на издание «Комбинированная терапия симптомов нижних мочевыводящих путей по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы» Д.Ю. Пушкаря. Согласно представленным в нем данным на 2017 г., чаще всего российские пациенты принимали тамсулозин (44,5% случаев), доксазозин (6,4%), силодозин (5,8%), теразозин (2,2%) и альфузозин (2,1%). Таким образом, на рынке а-адреноблокаторов почти исключительно превалирует тамсулозин ввиду его хорошей изученности и безопасности.

Согласно данным проспективного мультицентрового эпидемиологического исследования «Особенности симптомов нижних мочевых путей у мужчин Московского региона», проведенного с 1 апреля по 31 мая 2017 г., при анонимном анкетировании 525 мужчин с жалобами на расстройство мочеиспускания в 90,6% случаев лечение по этому поводу назначает уролог. Однако этот опрос проводился только среди пациентов, уже пришедших на прием к урологу. Как отметил Дмитрий Валентинович, на деле ситуация, к сожалению, выглядит иначе. Кроме того, по словам гостя программы, московский регион нельзя считать достаточно репрезентативным для всей Российской Федерации.

В графиках популярности лекарственной терапии безоговорочно лидируют а-адреноблокаторы (аАБ): по данным 2017 г. 65% опрошенных пациентов принимают их и 17,3% принимали ранее. На втором месте иФДЭ5: 7 и 11% соответственно. Далее – БАДы и фитопрепараты: 7,0 и 19,0%, 5АРИ с показателями 3,0 и 8,6% соответственно и М-холинолитики с 1,9 и 3,0%. Комбинированная терапия по поводу СНМП также является достаточно распространенной с соответствующими показателями 25,5 и 32,2%. С точки зрения Дмитрия Валентиновича, за последнее время ситуация в этой области не изменилась. Небольшая популярность холинолитиков, по его словам, обусловлена тем, что урологи готовы бороться с обструкцией, но уделяют недостаточно внимания ирритативным симптомам, в лечении которых холинолитики являются препаратами выбора.

Клинический пример №1

Тамсулозин – наиболее распространенное средство устранения СНМП – не влияет на уровень тестостерона, ПСА и объем предстательной железы, уменьшает объем остаточной мочи до 50%, повышает скорость мочеиспускания на 15%, увеличивает объем микции на 30% и положительно влияет на качество жизни, что подтверждается улучшением показателей по опросникам QoL и IPSS.

В подтверждение Дмитрий Валентинович привел клинический пример.

Пациент, 58 лет, диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), хронический простатит. Болен в течение 6 лет, принимал тамсулозин OBL, жалобы на прогрессирующее ухудшение качества жизни (слабая струя мочи утром), обратился для решения вопроса об операции. На момент обращения IPSS = 16 (обстр. – 10, иррит. – 6), QoL = 6, ПСА = 1,3 нг/мл, ОАМ без отклонений. Посев спермы рост не дал. Объем предстательной железы – 38 куб. см, ВПП – 5 мм, без средней доли, ОМ нет. Максимальная скорость мочеиспускания – 8 мл/с. при объеме микции – 130 мл. Мочеиспускание 10 раз днем и 2 раза ночью.

При такой картине возможно оперативное лечение, однако оно не дает абсолютных гарантий улучшения и сопряжено с рисками осложнений, таких как стриктура уретры и недержание мочи. Другой вариант – поменять применяемый тамсулозин OBL на оригинальный тамсулозин, ОКАС или силодозин. Также можно попробовать комбинацию с М-холинолитиками или иФДЭ5. Первые должны помочь с ирритативными симптомами, вторые – в целом немного облегчить ситуацию, особенно при наличии нарушений эректильной функции.

Пациенту планировалось оперативное лечение – лазерная вапоризация предстательной железы, однако в то же время у его супруги обнаружили заболевание молочной железы, и лечение было отложено. Мужчине был назначен Омник – 1 капсула утром после завтрака, постоянный прием, а также НПВС – 1 свеча через сутки, 20 свечей с повторным курсом через 3 месяца. Спустя 6 месяцев на контрольном обследовании пациент отметил улучшение самочувствия и усиление струи мочи. По данным обследования IPSS = 12 (6 + 6), QoL = 4, УЗИ без динамики, максимальная скорость – 14 мл/с при объеме микции – 180 мл. Таким образом, можно сделать вывод, что оригинальный тамсулозин работает лучше дженериков, а также при малом размере предстательной железы целесообразно лечение дополнять антифиброзной (противовоспалительной) терапией.

При выборе препарата стоит учитывать, что по эффективности неселективные аАБ не проигрывают селективным, однако с позиции безопасности предпочтение лучше отдавать селективным (тамсулозин ОКАС, тамсулозин, силодозин). С точки зрения эякуляторной функции преимуществом обладают тамсулозин ОКАС и альфузозин. Врач может изменять подбор препаратов в зависимости от ситуации конкретного пациента, в частности наличия сопутствующих заболеваний, включая сердечно-сосудистые, и степени половой активности.

Тамсулозин или силодозин?

Отдельно Дмитрий Валентинович упомянул силодозин, подчеркнув, что его не рекомендуется назначать сексуально активным пациентам. Кроме того, он незначительно влияет на ирритативную симптоматику, воздействуя в основном на обструктивную. Помимо этого, при объемном увеличении предстательной железы без комбинации с 5АРИ силодозин приводит к более резкому увеличению простаты в размерах. Не исключено и более частое обострение простатита [Ashok Kumar Sokhal et al., Urology, 2017]. Как следствие Дмитрий Валентинович рекомендует применять силодозин только при острой задержке мочеиспускания или в комбинации с 5АРИ.

Существуют, однако, случаи, когда пациент жалуется на отсутствие эффекта от приема тамсулозина. Здесь необходимо понять, что выступает причиной: прогрессия заболевания, воспаление или развитие осложнений. Уточнить это поможет обследование: УЗИ, урофлоуметрия и лабораторные анализы. По итогу может быть принято решение об операции или же корректировке режима медикаментозной терапии.

Прогрессия ДГПЖ

О прогрессии заболевания обычно говорят повышение балла IPSS, увеличение объема предстательной железы, рост ПСА и снижение скорости мочеиспускания. При этом стоит учитывать, что результаты по IPSS при заполнении дома и на приеме у врача обычно отличаются на 2–3 балла. Кроме того, повышение балла за счет ирритативных симптомов происходит в 3 раза чаще, чем за счет обструктивных. Также не до конца ясно, насколько должен увеличиться размер предстательной железы, чтобы это свидетельствовало о прогрессии заболевания. Необходимо уточнить, всегда ли рост ПСА, граница которого сегодня составляет 2,5 нг/мл, говорит о прогрессии. Кроме того, важно помнить, что и скорость мочеиспускания может меняться в течение суток в зависимости от наполнения мочевого пузыря.

Выбор терапии

В настоящее время в расположении урологов есть несколько вариантов комбинированной терапии для лечения СНМП.

Самый распространенный из них – аАБ + 5АРИ (10,3% пациентов принимают и 4,8% принимали ранее по данным 2017 г.).

Отдельно можно выделить комбинацию аАБ + иФДЭ5 (7,2 и 5,1% соответственно), отметив заметное улучшение качества жизни пациентов при приеме такой комбинации. Относительно низкая распространенность отмечается для комбинации аАБ+М-холинолитиков. Это объясняется некоторой инертностью врачебного сообщества, не желающего пробовать новые комбинации, а также отсутствием на рынке препарата, сочетающего эти компоненты в одной таблетке. Кроме того, новые средством комбинированной терапии являются бета3-адренамиметики (в3-ам), однако они крайне мало распространены и дороги.

По результатам исследования MTOPS, сочетание аАБ+5АРИ – единственное, позволяющее избежать острой задержки мочи и снижающее риск хирургического вмешательства.

Несмотря на все плюсы, у комбинированной терапии есть и ряд недостатков, первый из которых – ее продолжительность (вплоть до пожизненной). Кроме того, начало терапии обычно происходит при обьеме предстательной железы 30–40 куб. см, когда уже появились симптомы. Возможно развитие эректильной дисфункции на фоне приема ряда препаратов, также существует риск маскировки рака предстательной железы (РПЖ). Стоит отметить и возможные внепростатические побочные эффекты дутастерида (блокада 5-АР2). Отмечается также неидентичность уродинамических эффектов дженерикового тамсулозина в комбинированном препарате, сочетающем тамсулозин и дутастерид.

Клинический случай №2

Пациент, 68 лет, диагноз: ДГПЖ. Болен в течение 12 лет, длительно принимал Фокусин и Пенестер. За два месяца до обращения перенес острый инфаркт миокарда, выполнено стентирование. Принимает Эликвис, Тромбоасс. Целевое МНО – 2,5. В связи с большим количеством принимаемых препаратов обратился к урологу и 6 недель назад начал прием препарата Дуодарт. В течение последнего месяца стал отмечать ухудшение самочувствия, обратился для решения вопроса о проведении малоинвазивного лечения (тулиевая вапоэнуклеация). По результатам обследования IPSS = 22 (обстр. – 12, иррит. – 10), QoL = 6 ПРИ без особенностей. ПСА = 4,4 нг/мл, ОАМ без отклонений. Объем предстательной железы – 88 куб. см, в левой доле в зоне апекса – очаговое образование 1 см, без выраженной средней доли. ОМ – 50–130 мл. Максимальная скорость – 8 мл/с при объеме микции – 120 мл. Мочеиспускание 10 раз днем и 6 раз ночью. Больной осмотрен анестезиологом, ОАР – V, необходимо пройти контрольное обследование у кардиолога через 6 месяцев.

МРТ больному проводить нельзя по причине наличия стентов, выполнено гистосканирование, данная зона определяется. Поскольку кардиолог не дает разрешения на снижение МНО, биопсия не выполняется. Рекомендация онколога – отменить 5АРИ, чтобы увидеть истинное значение ПСА и провести УЗИ-мониторинг предстательной железы. Дуодарт отменен, пациенту назначен Омник ОКАС.

Через 6 месяцев контрольное обследование: Эликвис отменен, пациент принимает Кардиомагнил и Омник ОКАС, субъективно отмечает улучшение самочувствия: улучшилась струя мочи, снизилось количество ночных мочеиспусканий. Объективно ПСА – 7,3 нг/мл, объем предстательной железы – 86 куб. см, сохраняется очаговое образование. ПРИ без динамики. УФМ: 12 мл/с при объеме микции – 160 мл. Выполнена биопсия предстательной железы, по заключению РПЖ, балл Глисона 3 + 4, после беседы с онкологом пациент написал жалобу на уролога о том, что тот не знал, что прием назначенного препарата (Дуодарта) снижает ПСА.

Дмитрий Валентинович также подчеркнул, что при назначении 5АРИ пациентов мало кто предупреждает о ряде моментов. В частности о том, что прием этих препаратов пожизненный, существует риск пропустить РПЖ. Также повышается риск рака грудных желез, развития сахарного диабета или депрессии.

«Золотые стандарты» хирургии ДГПЖ

Что касается оперативных вмешательств, как отметил доктор, раньше следовало опасаться кровопотери при трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП), однако теперь в распоряжении врачей есть энуклеация, а также лапароскопическая и роботическая аденомэктомия. При таких современных методах нет натяжения катетера, промывная система почти не нужна, отсутствуют гемотрансфузии, срок стояния катетера – 1–2 суток при энуклеации и 3–4 – при аденомэктомии. Таким образом, оперативные методики тоже шагнули далеко вперед, и порой врачи необоснованно откладывают хирургическое вмешательство. В ряде случаев при рассмотрении комбинированной терапии пациентов, возможно, стоит консультировать в пользу операции, поскольку чем дольше они живут с симптомами, тем сильнее страдает мочевой пузырь.

Можно заключить, что комбинированная терапия аАБ + 5АРИ на сегодня показана при манифестации симптомов с преобладанием обструктивных жалоб, ПСА ниже 1,5 нг/мл, отсутствии подозрений на РПЖ, готовности пациента к пожизненному приему препаратов и опасениях острой задержки мочеиспускания.

Клинический случай №3

Пациент, 68 лет, IPSS = 19 (обстр. – 8, иррит. – 11), QoL = 4, к врачу не ходит. На момент обращения впервые в жизни появилась кровь в моче. Объем предстательной железы – 280 куб. см. ПСА – 14 нг/мл, остаточной мочи нет. Скорость мочеиспускания – 14 мл/с, объем микции – 80 мл. Как подчеркнул доктор, такому пациенту однозначно необходима операция. Необходимость биопсии под вопросом из-за крайне больших размеров гиперплазии. Гематурия является показанием к назначению терапии 5АРИ. Для облегчения симптоматики возможно добавление М-холинолитиков и/или в3-ам.

Дмитрий Валентинович привел идеальный «портрет» пациента для комбинированной терапии аАБ и М-холинолитиками: нет средней доли, нет протрузии, небольшая гипоэхогенность переходной зоны, объем микции – 100–150 мл, дневное мочеиспускание более 8 раз, ночное – более 2 раз, присутствие ургентности, Qmax более 10 мл/с, нет остаточной мочи. В таких случаях эта терапия приносит ожидаемый симптоматический эффект.

Клинический случай №4

Пациент, 67 лет, с ДГПЖ и хроническим простатитом, в течение 5 лет принимал Омник, в последнее время отметил ухудшение симптоматики. IPSS = 19 (обстр. – 7, иррит. – 12), ведет половую жизнь. Объем предстательной железы – 37 куб. см, узел гиперплазии – 16 куб. см, ВПП – 0 Qmax = 11 мл/с при объеме микции – 150 мл. Днем 14 мочеиспусканий, ночью – 5, недержания нет. ОМ нет, ОАМ в пределах нормы, тестостерон в норме, ПСА – 1,6 нг/мл. Таким образом, пациент является почти идеальным кандидатом для комбинированного лечения аАБ и М-холинолитиками. Возможно и применение альтернативных схем комбинированной терапии.

Пациенту добавили солифенацин 10 мг/сут. Он отметил улучшение самочувствия и сокращение количества мочеиспусканий. Максимальная скорость при контрольном обследовании – 11 мл/с при объеме микции – 180 мл. ОМ нет, объем предстательной железы, ПСА и уровень тестостерона не изменились. Вопрос об операции, таким образом, не рассматривался.

Возникает вопрос, почему комбинация аАБ и М-холинолитиков до сих пор не стала терапией выбора. Дело в том, что назначение терапии на стадии декомпенсации детрузора мочевого пузыря у которых больных приводит к острой задержке мочеиспускания. Такая схема комбинированной терапии не назначается при наличии остаточной мочи, значимой протрузии, острой задержки мочеиспускания в анамнезе, дивертикулов и камней мочевого пузыря, признаков декомпенсации детрузора. Также стоит учитывать, что к нежелательным побочным эффектам М-холинолитиков относятся бессонница, запор и тахикардия. В среднем срок их приема может составлять 3–6 месяцев.

Ожидаемый эффект от комбинированного лечения

Согласно актуальным данным литературы, прием тамсулозина устраняет 5 баллов по IPSS (3 обстр. + 2 иррит.) через 6–8 ч.

Комбинация тамсулозина + 5АРИ = минус 5 баллов через 3 месяца и минус 6 баллов через 2 года лечения.

Тамсулозин + солифенацин = минус 7 баллов (3 обстр. + 4 иррит.) через 4 недели терапии, минус 9 баллов (3 обстр., 6 иррит.) через 16 недель.

Операция – минус 10 баллов через 3 месяца.

Таким образом, пациентам могут быть предложены для рассмотрения различные варианты комбинаций.

Дмитрий Валентинович отметил, что очень многие пациенты жалуются на обострение симптомов в ночное время. Причины ночных мочеиспусканий могут быть психогенными. Также среди них фигурируют ноктурия (СД, СН), небольшая емкость мочевого пузыря, гиперактивность мочевого пузыря и инфравезикальная обструкция. При лечении ночных мочеиспусканий преимуществом обладает тамсулозин ОКАС, при приеме которого концентрация действующего вещества держится на постоянном уровне, вследствие чего увеличивается среднее время сна.

Новый препарат ряда в3-ам – мирабегрон. Его преимущества – увеличение среднего объема микции на 30%, отсутствие влияния на скорость мочеиспускания и ургентнось, снижение количества мочеиспусканий в среднем на 2 ночных и 3 дневных.

Клинический случай №5

Пациент, 73 года, диагноз: ДГПЖ. Болен в течение 8 лет, принимал Омник ОКАС, в последнее время стал часто вставать ночью в туалет. ПСА – 2,5 нг/мл, ОАМ без отклонений. Объем предстательной железы 58 куб. см, ВПП – 6 см, без средней доли, ОМ нет. Максимальная скорость – 14 мл/с при объеме микции – 160 мл. Днем мочеиспускание 10 раз, ночью – 4 раза. Препятствием к назначению М-холинолитиков выступал риск усиления бессонницы.

Пациенту дополнительно назначен препарат Бетмига по 50 мг в сутки. При контрольном обследовании ПСА – 2,5 нг/мл, ОАМ без отклонений, объем предстательной железы – 58 куб. см, ВПП – 6 мм, без средней доли, ОМ нет, максимальная скорость – 14 мл/с при объеме микции – 220 мл. Днем мочеиспускание 6–7 раз, ночью – 2 раза.

Влияние препаратов на сексуальную функцию

Помимо перечисленных факторов, следует рассматривать влияние препаратов на эякуляторную и эректильную функции. Для сохранения эякуляторной функции назначаются тамсулозин ОКАС и альфузозин, не рекомендовано назначение силодозина. Для поддержи эректильной функции назначаются иФДЭ5 – тадалафил 5 мг. Не рекомендовано назначение 5АРИ. Кроме того, свой вклад может вносить уровень тестостерона у пациента.

Клинический пример №6

Пациент 52 лет, диагноз: ДГПЖ, эректильная дисфункция. Болен в течение 5 лет, задержки мочи не было. IPSS – 14 (обстр. – 8, иррит. – 6). МИЭФ – 14 баллов. Объем предстательной железы – 55 куб. см, узел гиперплазии – 30 куб. см. ИПП нет, средней доли нет. Скорость мочеиспускания – 12 мл/с. ПСА – 1,6 нг/мл. ОАМ, секрет предстательной железы – без отклонений. Тестостерон в норме. Желает улучшить половую жизнь. Принимает силодозин и дутастерид в течение 2 лет.

Возможные варианты лечения: тадалафил 5 мг в сутки, заменить силодозин на ОКАС – в таком случае не будет анэякуляции – или отменить дутастерид для улучшения эректильной функции. Здесь тактика зависит от конкретных проблем, тревожащих пациента.

Материал подготовила В.А. Шадеркина
Доклад можно посмотреть на Uro.TV

Комментарии

Важные новости
Последние новости