This must be hidden

Комплексное лечение камней мочеточника

13.09.2018
730
1

Консервативное лечение мочекаменной болезни (МКБ) в целом и камней мочеточника в частности является таким же перспективным методом, как и постоянно совершенствующиеся хирургические методики. Методы медикаментозной поддержки пациентов с МКБ редакция «Дайджеста урологии» обсудила с доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой урологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Валерием Викторовичем Дутовым.

В.В. Дутов
Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

— Валерий Викторович, как Вы считаете, можно ли в современной медицине, имея различные высокотехнологичные методы лечения, совершенное оборудование и высокую профессиональную подготовку, обойтись без дополнительного консервативного лечения мочекаменной болезни?

В.В. Дутов: Мочекаменная болезнь – одно из немногих состояний, в котором роль консервативного лечения неоспорима как на этапе подготовки к оперативному лечению, так и в послеоперационном периоде, на этапе реабилитации пациента, а также в плане метафилактики МКБ. Последние три-четыре десятилетия ознаменовались в урологии грандиозным технологическим прорывом в лечении самых сложных клинических форм МКБ. Повсеместное внедрение в клиническую практику методов дистанционной ударно-волновой, а также контактной чрескожной и трансуретральной литотрипсии существенно изменило подходы к лечению пациентов с уролитиазом. Вместе с тем, как это ни покажется парадоксальным, они же поставили вопрос о месте и роли различных неоперативных методов лечения, направленных на отхождение одиночных конкрементов и фрагментов камня, оставшегося в мочевыводящих путях после блестяще выполненной операции литотрипсии.

 Какая роль возлагается на медикаментозные средства при камнях мочеточника?

В.В. Дутов: Должен заметить, что, по данным мета-анализов, конкременты мочеточника в зависимости от их исходных размеров, длительности нахождения, состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей, наличия сопутствующего пиелонефрита имеют тенденцию к самостоятельному отхождению в мочевой пузырь в пределах от 30% до 75% случаев. Самое главное действие, которое мы ожидаем от медикаментозных средств, применяемых при камнях мочеточника, – это ускорение миграции самого камня. В более отдаленном периоде препараты могут снижать частоту повторных болевых приступов, облегчая отхождение камней, снижать интенсивность сопутствующего воспалительного процесса. В целом, когда избираются консервативные методы лечения камней мочеточника, врач должен решить двуединую задачу – с одной стороны, устранить факторы, препятствующие миграции конкремента в дистальном направлении (отек стенки мочеточника, спазм и инфекция мочевых путей), а с другой – уменьшить выраженность болевого синдрома (почечной колики) во время прохождения камня по мочевыводящим путям. К факторам, которые могут препятствовать миграции конкремента, но в то же время доступны для медикаментозного воздействия, относятся: отек, спазм мочеточника, мочевая инфекция. Нарушение распространения перистальтической волны – ведущее звено в нарушении миграции камня. Обструкция характеризуется спазмом гладкой мускулатуры мочеточника вокруг камня и повышением сократительной активности и тонуса мочеточника выше камня, тогда как ниже уровня обструкции сократительная активность мочеточника не меняется, несмотря на снижение тонуса его стенки. Перед урологом стоит дилемма: что предпринять? Если избрать стимуляцию перистальтики, то ее результатом будет увеличение числа ретроградных сокращений и как следствие, – ухудшение условий для самостоятельного отхождения и развитие возможных осложнений. Альтернативный вариант – ингибирование перистальтики и в результате, редукция спазма стенки мочеточника, снижение числа некоординированных ретроградных сокращений, снижение базального и перистальтического давления и, наконец, увеличение болюсного объема мочи и градиента давления вокруг камня, что в совокупности способствует его отхождению.

— Какие препараты, которые Вы применяете в своей практике, прошли исследования в вашей клинике и обладают достаточной доказательной базой?

В.В. Дутов: Поиск фармакологических средств, которые могут быть использованы с целью самостоятельного отхождения камней и их фрагментов из мочеточника, явился объектом пристальных исследований в урологии в течение последних двух десятилетий. В мировой литературе укоренился термин «медикаментозная экспульсивная терапия (МЭТ)» – лечебное воздействие, применяемое на протяжении обсервационного периода, а также после проведения ДУВЛ, нефроуретеролитотрипсии и открытых оперативных вмешательств, направленное на отхождение камней и их фрагментов.

Предложены разнообразные препараты для улучшения отхождения камней мочеточника: НПВС (за счет противовоспалительного и миорелаксирующего действия, а также снижения гломерулярной фильтрации), ингибиторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин), ингибиторы фосфодиэстеразы (иФДЭ IV) за счет нарушения каскада цАМФ-цГМФ – неселективные (папаверин) и селективные (дротаверин, но-шпа), кортикостероиды (ингибирование метаболизма арахидоновой кислоты), прогестерон, селективные и суперселективные альфа-1-адреноблокаторы.

В последние годы повсеместный интерес вызывают результаты применения медикаментозных схем лечения на основе субстанций растительного происхождения.

Мы располагаем опытом применения препарата Пролит септо. В 2010-2011 годах на базе МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и МУ «ГКБ г. Жуковский» было проведено сравнительное проспективное плацебо-неконтролируемое нерандомизированное исследование эффективности и безопасности применения Пролит септо в двух группах пациентов. Параллельно были проведены исследования и в других урологических клиниках страны, результаты которых были эффективны, репрезентативны, воспроизводимы и подтвердили обоснованность включения данного растительного комплекса в схемы МЭТ при различных видах МКБ.

— В чем заключалось исследование, которое проводилось в стенах МОНИКИ?

В.В. Дутов: В задачи исследования входила оценка эффективности и сроков применения препарата при конкрементах мочеточника в сравнении со стандартно используемыми спазмолитиками, а также вероятность самостоятельного отхождения камней в зависимости от их размера и локализации и определение выраженности влияния на возможность отхождения конкремента таких предикторов, как размер камня, его локализация и характер проведенного лечения.

В нашем исследовании участвовали пациенты с единичным камнем мочеточника, которым назначалась консервативная терапия с максимальной длительностью – 28 дней. Условно локализация конкрементов делилась на проксимальную (верхняя и средняя трети мочеточника) и дистальную (нижняя треть) по отношению к терминальной линии таза. Все пациенты были разделены на 2 группы – основного лечения – 68 человек (дротаверин 40 мг 3 раза, Пролит септо 2 капсулы 3 раза в сутки) и контрольного лечения – 65 человек (дротаверин 40 мг 3 раза). Необходимо отметить, что все пациенты были ранжированы по локализации конкрементов, возрасту, полу, стороне локализации и размерам конкремента.

— Какие были критерии исключения?

В.В. Дутов: Мы изначально не включали в исследование беременных и лактирующих женщин, пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе, а также пациентов с обструкцией единственно функционирующей почки, с аномалиями мочеточника, пациентов после ранее перенесенных операций на верхних мочевыводящих путях, при некупирующейся почечной колике. То есть исключили тех пациентов, у которых можно было предположить сложности с отхождением конкрементов.

— Какие результаты этого исследования Вам хотелось бы отметить особо?

В.В. Дутов: Как мы и предполагали, отхождение камней из дистальной части мочеточника было достоверно выше в группе пациентов, которые принимали Пролит септо (85% пациентов по сравнению с 66% пациентов контрольной группы). Мы также отметили, что, даже если камень не отходил, степень выраженности болевого синдрома у пациентов основной группы была ниже по сравнению с группой контроля.

При проксимальной локализации камня у пациентов основной группы медиана миграции в дистальную часть мочеточника составила в среднем 6 суток. В контрольной группе продвижения конкрементов не отмечено вовсе.

Проведенное нами исследование продемонстрировало, что включение Пролит септо в схему лечения существенно повышало вероятность отхождения или миграции конкремента по мочеточнику. Эффект от назначения препарата был отмечен только в течение первых двух недель. При дальнейшем наблюдении отхождения конкрементов не отмечалось, что не отличалось от использования только обычных спазмолитиков. Полученные данные свидетельствуют о том, что характер применяемой терапии напрямую влиял на риск отхождения конкрементов, повышая вероятность более раннего наступления этого события. Включение в схему лечения препарата в 4 раза увеличивало вероятность отхождения конкремента.

— Валерий Викторович, есть ли другие исследования линейки препаратов Пролит при камнях мочеточника, подтверждающие его эффективность?

В.В. Дутов: Значительное число российских исследований подтвердило положительный эффект Пролита при камнях мочеточника различных размеров. Два исследования при конкрементах мочеточника 0,6-0,7 см были проведены под руководством профессора Ткачука В.Н. в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (2009, 2011 годы). Назначение Пролита по общепринятой схеме привело к полной элиминации камней мочеточника, при этом полное освобождение от камней произошло у 90-95% пациентов, тогда как в контрольной группе – только у трети исследуемых.

Также действие препарата Пролит Супер Септо изучалось под руководством профессора Мартова А.Г. на кафедре урологии ИПК ФМБА и ГБУЗ ГКБ им. Д.Д. Плетнева у пациентов после трансуретральных и чрескожных вмешательств. Сравнивали уровень лейкоцитурии, суточный диурез, степень дизурии и качество жизни пациентов. Было отмечено, что в группе пациентов, получавших Пролит Супер Септо, качество жизни пациентов было значительно выше, чем в контрольной, в основном за счет уменьшения дизурических явлений и связанной с ними ирритативной симптоматики. Дополнительными плюсами авторы считают быстрое купирование воспалительных явлений, стимуляцию диуреза и улучшение отхождения резидуальных фрагментов камней. Особо отмечена хорошая переносимость препарата, благодаря чему ни один пациент не прекратил его приема.

Вспоминается еще одно интересное исследование, которое было проведено в 2015 году в урологической клинике РУДН, ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана под руководством профессора Андрюхина М.И. Была оценена эффективность Пролита Супер Септо в реабилитационных мероприятиях после ДУВЛ у пациентов с уратным и смешанным уролитиазом. Авторы пришли к выводу: добавление препарата Пролит Супер Септо к стандартным схемам терапии МКБ очень эффективно и значительно улучшает качество жизни пациентов.

Как я уже отмечал, препараты растительного происхождения весьма привлекательны ввиду явного их преимущества в силу минимального уровня развития нежелательных явлений при сопоставимом уровне эффективности применения синтезированных лекарственных средств.

Слабым звеном до настоящего времени остается отсутствие проводимых мультицентровых исследований по специально разработанным протоколам, а также изменение статуса препаратов. Компания «Гринвуд», отталкиваясь от полученных первых обнадеживающих результатов применения растительной субстанции препаратов группы Пролит при уретеролитиазе и хронических воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, вплотную подошла к старту российского мультицентрового исследования по применению препарата. Думаю, что со временем мы сможем довести его результаты до всех коллег и читателей вашего журнала.

— Все эти исследования вполне подтверждают серьезность доказательной базы Пролита. А какие проводятся исследования сейчас?

В.В. Дутов: На сегодняшний момент препарат Пролит успешно прошел доклинические испытания по модели острого бактериального пиелонефрита на крысах и мышах. Результаты исследования позволили прийти к выводу, что Пролит может активно использоваться в лечении пациентов с МКБ и сопутствующим хроническим воспалительным процессом в почках. Противовоспалительный эффект по эффективности сравним с действием известного растительного лекарственного препарата. Эти данные внесены в регистрацию препарата Пролит как лекарственного средства. В настоящее время идет процесс перерегистрации Пролита из категории БАД в категорию растительного лекарственного препарата. Московская область и МОНИКИ являются одними из медицинских соисполнителей по проведению многоцентрового простого слепого плацебо-контролируемого рандомизированного в параллельных группах исследования.

Надеемся, что такой серьезный подход откроет новые перспективы для линейки препаратов Пролит.

Спасибо за интересную и содержательную беседу! Надеюсь, мы оправдали ожидания читателей.

Беседовала В.А. Шадеркина

Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" №4 2018, стр. 32-39

Комментарии

Орешков Василий Сергеевич
огромное спасибо за информацию
Важные новости
Последние новости