This must be hidden

Ошибки консервативной терапии бесплодия

06.06.2018
1711
1

И.А. Корнеев

Д.м.н., врач уролог-андролог высшей категории, профессор кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова

На заседании Дискуссионного образовательного клуба «АСПЕКТ» об областях применения консервативной терапии мужского бесплодия и сложностях, связанных с её правильным подбором, рассказал врач уролог-андролог высшей категории, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Первого СанктПетербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Игорь Алексеевич Корнеев.

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2000 года, бесплодие — это неспособность сексуально активной, не предохраняющейся от зачатия пары получить беременность в течение года. Согласно оценочным данным на текущий момент, в популяции таких пар порядка 15%, если считать тех, кто обращается за медицинской помощью. При этом в половине бесплодных браков выявляется мужской фактор бесплодия — обнаруживаются аномальные показатели эякулята.

Однако, как напомнил профессор, согласно определению ВОЗ, единицей репродуктивного здоровья является супружеская пара. Мужской и женский факторы всегда дополняют друг друга, поэтому бесплодие обычно наступает при субфертильности обоих партнёров. Красной нитью при работе с бесплодной парой должна проходить параллельная оценка репродуктивных способностей партнёров. Проблема является междисциплинарной и требует взаимодействия специалистов репродуктивной медицины — урологов, гинекологов, эмбриологов, репродуктологов и так далее. Социальную значимость вопроса тяжело переоценить, особенно для нашей страны.

Игорь Алексеевич заметил, что рассчитывать на консервативный подход нет большого смысла, когда предпосылкой к развитию бесплодия у мужчины служат генетические факторы. Однако в случаях, когда состояние обусловлено образом жизни, консервативные подходы зачастую могут обеспечить восстановление потенциала фертильности. При этом тяжело ориентироваться на показатели эякулята как критерий эффективности того или иного лекарственного средства, поскольку естественная вариабельность показателей спермы у мужчин очень высока.

Приступая к лечению такого пациента, необходимо сделать ряд последовательных шагов, в зависимости от ситуации:

  • Выявить излечимые состояния, являющиеся причиной бесплодия (вслед за этим предложить лечение, оценить вероятность наступления беременности по его окончании и рассмотреть целесообразность применения ВРТ).
  • Выявить неизлечимые состояния (далее оценить возможностью получения генетического потомства с помощью ВРТ, установить риски передачи генетических дефектов, а также обсудить с пациентом применение СД или усыновление).
  • Установить диагноз идиопатического мужского бесплодия (затем приступить к эмпирической терапии в рамках протоколов и рассмотреть перспективу применения ВРТ).
  • Предположить необъяснимое бесплодие (и обсудить применение ВРТ).
  • Выявить другие потенциально угрожающие заболевания, которые проявляются бесплодием (и предложить лечение). В числе таких заболеваний, по словам И.А. Корнеева, первое место занимает рак яичка.

На практике, если следовать рекомендациям ВОЗ по обследованию бесплодной пары, то, как отметил профессор, трудно сбиться с пути. Более того, неследование этим рекомендациям, обладающим хорошей доказательной базой, по его словам, — предпосылка к будущим ошибкам.

Сегодня показаний к назначению консервативной терапии при мужском бесплодии не так много. Это инфекции половых желёз, нарушения эякуляции и эрекции, в ряде случаев гипогонадизм, а также идиопатические случаи.

В качестве примера для рассмотрения Игорь Алексеевич предложил ситуационную задачу: супружеская пара, недавно вступившая в брак, на протяжении 3 месяцев регулярной половой жизни без предохранения не может добиться беременности. Ранее беременностей не было, анамнез мужчины не отягощён, признаков патологии наружных половых органов не наблюдается. Клиниколабораторная диагностика не проводилась. В качестве решения доктор порекомендовал выполнить спермограмму и клинико-лабораторное обследование мужчины, а также обследование женщины у гинеколога. Как пояснил докладчик, дело в том, что вероятность наступления беременности у женщины снижается с возрастом даже в случаях применения ВРТ (ЭКО). Ситуация усугубляется при наличии отягощающих факторов. Поэтому даже по истечении всего 3 месяцев неудачных попыток зачатия женщине следует знать о наличии у себя факторов, снижающих вероятность наступления беременности.

Но что делать, если по итогам обследования женщина оказывается здоровой? Профессор Корнеев привёл другой пример: женщине в паре 25 лет, она здорова. В связи с характером работы супруга обычно происходит один половой акт в неделю. При этом пациентка говорит, что половой акт всегда совершается в день овуляции, а за ним идёт ещё несколько в последующие 2–3 дня. Со своей стороны, Игорь Алексеевич порекомендовал бы паре установить регулярную половую жизнь (каждые 1–2 дня). При этом, если удаётся совершать только один половой акт в относительно большом промежутке времени, лучше, чтобы он происходил за 2 дня до овуляции. Есть работы, которые показывают, что сперматозоид становится готов к оплодотворению яйцеклетки примерно через 48 часов. Кроме того, овуляция не обязательно приходится на середину цикла, отмечаемую пациенткой, — существует так называемое «окно фертильности».

Вместе с тем, если период воздержания становится длинным, качество сперматозоидов может ухудшиться. Так, у мужчин с нормозооспермией отмечается достоверное снижение доли сперматозоидов с нормальной подвижностью и морфологией после 11–14 дней воздержания. Кроме того, при олигозооспермии количество подвижных сперматозоидов с нормальной морфологией снижается уже после двух дней воздержания. Таким образом, воздержание не приводит к улучшению параметров эякулята у пациентов с патозооспермией, и при мужском бесплодии собирать эякулят лучше после одного дня воздержания. У мужчин с нормальными параметрами эякулята, выступающих, к примеру, донорами спермы, рекомендовано воздержание не более 10 дней (Levitas E. et al., 2005). Также в протоколах ВРТ при внутриматочной инсеменации наилучшие результаты получались при воздержании у донора менее 3 дней (Jurema M. V. et al., 2005)

Далее И.А. Корнеев привёл ещё один пример: обоим пациентам в паре по 29 лет, женщина здорова, ранее беременностей не было. Анамнез мужчины не отягощён, признаков патологии наружных половых органов не определяется. По результатам спермограммы ранее выявлена тератозооспермия. Пациенты жалуются на невозможность зачать ребёнка на протяжении двух лет регулярной половой жизни без предохранения.

Игорь Алексеевич, а вместе с ним большинство специалистов в аудитории посчитали нужным в таком случае выполнить повторную спермограмму в соответствии с рекомендациями ВОЗ. При сохранении патозооспермии — рекомендовать лабораторное и инструментальное обследование мужчины для выявления факторов, снижающих фертильный потенциал.

Как отметил докладчик, на практике часто приходится сталкиваться с обращениями пациентов по поводу заключения спермограммы, которым подменяются диагнозы. Профессор подчеркнул, что олиго-, астено-, тератои азооспермия диагнозами сами по себе не являются. Они могут рассматриваться только как указания для выполнения дальнейших исследований. Нужно обращать внимание на количественные и долевые показатели спермограммы, чтобы видеть ситуацию в целом. В принципе, любые аномальные показатели эякулята являются предпосылкой для проведения соответствующего обследования.

При этом есть ряд рекомендаций, которые можно дать пациентам с отклонениями от нормальных значений перед повторным анализом эякулята. В первую очередь, нужно учитывать факторы образа жизни и питания: сохранять партнёрские отношения с супругой, продолжать вести регулярную половую жизни с достаточной частотой актов; избегать стрессовых ситуаций; не злоупотреблять алкоголем и бросить курить; поддерживать вес в нормальных границах (повышение индекса массы тела негативно сказывается на подвижности сперматозоидов); придерживаться сбалансированной диеты, богатой овощами и фруктами; устранить неблагоприятные факторы окружающей среды. Что касается приёма БАДов, нужно иметь в виду, что некоторые из них могут оказывать негативное влияние на фертильность, тут пациент должен проконсультироваться с врачом. Если пациент придерживается данных ему рекомендаций по подготовке к исследованию эякулята, через 74 дня можно проводить повторную спермограмму.

Бывают, разумеется, и случаи, когда повторная спермограмма подтверждает результаты первой. Игорь Алексеевич вернулся к клиническому примеру, озвученному ранее. Предположим, повторная спермограмма после соблюдения всех рекомендаций подтвердила тератозооспермию, однако при проведении клиниколабораторной и инструментальной диагностики патологических признаков выявлено не было. Поставлен диагноз «идиопатическое бесплодие». В качестве варианта консервативного лечения доктор рекомендовал бы терапию антиоксидантами. Также, по его словам, есть несколько работ, указывающих на эффективность гонадотропинов.

Вместе с тем, как отметил докладчик, во врачебном арсенале на сегодня нет больших плацебо-контролируемых исследований по эмпирической терапии при идиопатическом бесплодии. Любопытно, что 26% пар с аномальными параметрами эякулята в итоге добиваются беременности вообще без лечения (Collins et al., 1983; Siddiq and Sigman, 2002).

Сегодня в США для консервативного лечения пациентов с бесплодием наиболее популярны кломифена цитрат и тамоксифен. Существует мета-анализ, показывающий при их применении небольшое улучшение показателей эякулята и повышение вероятности наступления беременности. Также практикуется терапия фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) со схожими данными относительно эффективности. Сегодня применение этих препаратов, а вместе с ними — тестостерона, андрогенов, гонадотропинов (ХГТ/ЧМГ), бромокриптина, альфа-блокаторов, кортикостероидов и магния не рекомендуется при лечении бесплодия (Kamischke, Nieschlag, 1999). Отдельно профессор Корнеев подчеркнул тот факт, что препараты тестостерона при мужском бесплодии противопоказаны. Они угнетают выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ, тем самым препятствуя зачатию.

Напротив, хорошие данные поступают о применении антиоксидантов. В частности, пероральный приём препаратов с их содержанием повышает вероятность беременности с рождением живых детей в протоколах ВРТ, а возможно, и при попытках естественного зачатия (Showell M. G. et al., 2014). Кроме того, у такой терапии отсутствуют нежелательные побочные эффекты. Со своей стороны, Игорь Алексеевич предпочёл бы назначение комбинированной терапии со включением витаминов А, В, С и других антиоксидантов. Вместе с тем, дополнительных исследований требует тот факт, что оксидативная система в нормальном состоянии «вычищает» нежизнеспособные сперматозоиды, а значит, нужна сама по себе.

С учётом отсутствия у эмпирической терапии доказательной базы в очень многих аспектах, её, как подчеркнул профессор, следует считать экспериментальной. До тех пор, пока преимущества не будут доказаны в контролируемых клинических исследованиях, её не следует использовать в общей практике. Терапевтические схемы лечения, не имеющие доказательной эффективности, могут применяться только в клинических исследованиях.

Материал подготовлен Ю.Г. Болдыревой.
Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии"  выпуск № 3 2018

Комментарии

Шуликов Владимир Николаевич
спасибо.
Важные новости
Последние новости