This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Робот-ассистированные операции в урологии. Опыт и перспективы

19.07.2019
897
0

​​

Мосоян Михаил Семенович

д.м.н., заведующий кафедрой урологии с курсом роботической хирургии Института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, профессор кафедры урологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

В ходе Юбилейной V научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа о состоянии и перспективах роботической хирургии в урологии рассказал профессор Михаил Семенович Мосоян.

Вначале своего выступления Михаил Семенович сообщил, что в 2018 году по всему миру было выполнено более 1 млн 37 тыс операций при помощи робота Da Vinci. По состоянию на 2017 год, всего с начала эксплуатации при помощи этих роботов было проведено уже более 5 млн вмешательств. В мире установлено более 4 тыс. 400 систем, а работе с ними обучено порядка 43 тыс. хирургов. По мнению процессора, эти цифры свидетельствуют о постепенном росте доверия к роботической хирургии. В России на сегодня работают 30 систем Da Vinci. Самой современной и технически оснащенной из них является Da Vinci SP.

Вместе с тем, появляются и новые роботы, в частности, канадская система S.P.O.R.T. (Single Port Orifice Robotic Technology), особенностями которых являются однопортовая хирургия, гибкость эндоскопа и инструментов, а также наличие двух рабочих инструментов. Кроме того, в США выпускается система Senhance, одобренная FDA для проведения 23 видов операций по различным специальностям. Ее особенностями являются наличие сенсора отслеживания взгляда и оптическая обратная связь. В свою очередь, южнокорейская система Revo-i, по сути, аналогична Da Vinci.

В 2019 году истекает срок действия множества ключевых патентов компании Intuitive Surgical, выпускающей Da Vinci, — более 1700 патентов по всему миру. Как предположил Михаил Семенович, это может означать постепенный переход к новой эре роботической хирургии, однако ориентиром для производителей на сегодня остается система Da Vinci. Intuitive Surgical уверенно лидирует на рынке роботических систем. «Догоняющими» выступают компании Stryker и Smith & Nephew.

Сейчас практически все операции в урологии, ранее выполнявшиеся только открытым доступом, могут проводиться с применением робота. В частности, это:

  • радикальная нефрэктомия;
  • радикальная простатэктомия;
  • резекция почки;
  • пиелопластика;
  • адреналэктомия;
  • уретероцистонеоанастомоз;
  • радикальная цистэктомия;
  • аденомэктомия;
  • сакрокольпопексия, операции при урогенитальных свищах;
  • радикальная нефрэктомия с тромбоэктомией из НПВ;
  • радикальная нефроуретерэктомия с резекцией устья мочеточника;
  • расширенная лимфодиссекция при раке яичка.

Согласно мировым тенденциям, прирост количества урологических операций, выполняемых на роботах, составляет около 14% ежегодно. При этом в России доля урологических вмешательств с применением таких систем очень высока: 75% от всех роботических операций, тогда как в США — 35%. Также активно ведется научная работа: с 1998 года опубликовано более 13,5 тыс. исследований относительно применения роботических систем, и с каждым годом число публикаций увеличивается. Примерно 40% исследований имеют отношение к урологии.

Согласно результатам некоторых из этих работ, робот-ассистированная радикальная простатэктомия обеспечивает сопоставимые онкологические и лучшие функциональные результаты, по сравнению с открытой и лапароскопической. При этом в восстановлении удержания мочи имеют большое значение техника выполнения операции и опыт хирурга [1-10].

Также показано, что по сравнению с открытой резекцией почки робот-ассистированный метод обеспечивает сопоставимые онкологические и функциональные результаты при меньших рисках развития периоперационных осложнений по Clavien. По сравнению с лапароскопической резекцией, робот-ассистированный метод связан с меньшим риском интраоперационных осложнений, а также с лучшим сохранением функций почки [11-17]. Помимо этого, проводилось рандомизированное контролируемое исследование, по результатам которого робот-ассистированная радикальная цистэктомия продемонстрировала сопоставимые с открытой онкологические результаты при меньшем объеме кровопотери и частоте трансфузий, а также с сокращением времени госпитализации [18].

В 2017 предпринят мета-анализ для сравнения исходов радикальной простатэктомии, выполненной открытым, лапароскопическим и робот-ассистированным методом. Они продемонстрировали эквивалентные онкологические результаты. При этом робот-ассистированный метод оказался связан с меньшим объемом кровопотерей и частотой периоперационных осложнений. Также он обеспечил лучшие функциональные результаты, по сравнению с двумя другими. При этом также отмечено, что в восстановлении удержания мочи большое значение имеет техника выполнения операции [19].

Как показали новейшие исследования, промежностная робот-ассистированная радикальная простатэктомия на системе Da Vinci Xi продемонстрировала себя как эффективный и безопасный метод, в особенности у пациентов после операций на брюшной стенке. Преимуществом этой техники является сохранение ретциевого пространства и всей внутритазовой фасции. Также отмечается низкая кровопотеря. Онкологические и функциональные результаты сопоставимы с таковыми для других методов [20].

Кроме того, проведено сравнение выполненной на роботе резекции почки с тепловой ишемией и без нее при опухолях Т1. Отмечены сопоставимые периоперационные, онкологические и функциональные исходы [21].

По итогам исследования 2018 г. роботизированная резекция мочевого пузыря признана безопасным и эффективным методом для применения у тщательно отобранных пациентов. По сравнению с открытой операцией этот метод оказался связан с меньшей морбидностью и меньшей длительностью госпитализации, однако с большей продолжительностью самой операции [22]. При этом, согласно действующим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, при выборе между открытой и робот-ассистированной радикальной цистэктомией основным фактором является опыт клиники и хирургов — должно проводиться не меньше 20 подобных операций в год, независимо от метода вмешательства. Лапароскопический доступ уже не указывается как опция. Отмечается, что роботассистированная хирургия обеспечивает меньшую длительность госпитализации и, соответственно, сопряжена с меньшими затратами на лечение.

К числу новых вспомогательных технологий относятся флуоресцентная визуализация Firefly. Она обеспечивает идентификацию ключевых анатомических ориентиров в режиме реального времени с использованием инфракрасных технологий. Это позволяет хирургам видеть и оценивать анатомию лучше, дополнительно улучшая точность и контроль гемостаза.

Также сегодня может проводиться таргетная тазовая лимфодиссекция с применением гамма-зонда и лигандов PSMA, помеченных изотопом Индия-111. Препарат вводится внутривенно за 24–48 часов до операции. Радиоактивные метастатические поражения лимфоузлов при раке простаты, таким образом, могут быть обнаружены измерениями при помощи стерильного портативного гамма-зонда [23].

В Санкт-Петербургском центре, который представляет Михаил Семенович, установлены две роботические системы Da Vinci (моделей S и Si). На сегодня проведено более 1,5 тыс. робот-ассистированных урологических, гинекологических и общехирургических операций. В 2017 году начал работу первый в России центр роботической хирургии и открыта первая кафедра урологии с курсом роботической хирургии. В 2018-м на их базе создан роботический тренинг-центр.

Сегодня в приоритете у специалистов центра персонализация техники проведения простатэктомии. Перед операцией пациентам выполняется ПЭТ-КТ с 68Ga-PSMA, которая точно определяет локализацию и степень распространения первичного рака предстательной железы [24,25,26,27]. При наличии PSMA-положительных лимфоузлов выполняется таргетная лимфодиссекция. Выполнение расширенной лимфодиссекции у всех больных раком простаты промежуточного и высокого риска остается дискутабельным [28].

Также выполняется резекция почки, в том числе при крупных опухолях, с использованием стандартной тепловой ишемии с пережатием почечной артерии, селективной, регионарной, а также нулевой ишемии. При опухолях крупных размеров, а также распространенном процессе перед циторедуктивной операцией проводится предварительная эндоваскулярная эмболизация почечной артерии для избежания интраоперационного кровотечения.

Помимо этого, выполняются вторичные роботические операции после открытых, лапароскопических и роботических вмешательств, а также операции при урогенитальных свищах, в том числе после операций на органах малого таза. Имеется опыт устранения осложнений после робот-ассистированных операций, особенно в анатомически сложных зонах — например, малого таза.

Таким образом, с каждым годом число робот-ассистированных урологических операций в России и мире возрастает. Разработаны методики и накоплен большой опыт выполнения таких вмешательств. Уже доступны результаты исследований с высоким уровнем доказательности, в том числе рандомизированных контролируемых исследований. Появляются новые роботические хирургические системы компаний, для которых ориентиром является и еще долгое время будет являться робот Da Vinci. Сегодня при помощи робота могут выполняться практически все урологические операции, в том числе сложные, вторичные, после открытых, лапароскопических и роботических вмешательств.

Материал подготовила В.А. Шадеркина,
научный редактор Uroweb.ru

Источники:

  1. Wang, 2017
  2. Lee, 2017
  3. Menon, 2017
  4. Wu, 2017
  5. Dirie, 2018
  6. Zhao, 2017
  7. Kallidonis, 2017
  8. Du, 2018
  9. Qiu, 2018
  10. Martini, 2019
  11. Shen, 2016
  12. Leow, 2016
  13. Mir, 2017
  14. Pavan, 2017
  15. Xia, 2017
  16. Larcher, 2017
  17. Lee, 2017
  18. Bochner, 2015
  19. Steffens D. et al., Urology, 2017
  20. Kaouk J., 2016
  21. Anderson B., 2019
  22. Bailey G., 2018
  23. Maurer T., 2018
  24. Fendler W., 2016
  25. Herlemann A., 2016
  26. Zhang Q., 2017
  27. Obec C., 2017
  28. Yaxley J., 2018

Тематики и теги

Комментарии

Важные новости
Последние новости