Шаг за шагом от мужского бесплодия

07.06.2018
706
0

В рамках программы «Час с ведущим урологом» выступил доктор медицинских наук, профессор Игорь Алексеевич Корнеев, имя которого пользуется признанным авторитетом в мировой урологии. Он рассказал о диагностике и лечении мужского бесплодия, как шаг за шагом преодолеть эту проблему и добиться наступления беременности у пары.

И.А. Корнеев

Д.м.н., врач уролог-андролог высшей категории, профессор кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова

Мировая и российская статистика: идентичны или нет?

Тема мужского бесплодия весьма актуальна и широко обсуждаемых на различных урологических конференциях. На них же часто озвучиваются статистические данные, свидетельствующие о том, что бесплодием страдают порядка 15% супружеских пар. Примерно в половине случаев считается виноватым «мужской фактор». Однако, как подчеркнул Игорь Алексеевич, эти широко растиражированные данные не относятся к российской статистике.

По его словам, и в России, и мире тяжело вести статистику именно по мужскому бесплодию. Вместе с тем, данные по женскому фактору говорят о неблагополучности ситуации. Все больше женщин страдает как первичным, так и вторичным бесплодием. Отмечается, что у жителей России обоих полов крайне распространены воспалительные заболевания органов малого таза. Кроме того, как заметил профессор, существует некоторый антагонизм между развитием передовых технологий, совершенствованием оперативных вмешательств и временными рамками, в течение которых необходимо решать проблему бесплодия. Дело в том, что у женщин окно фертильности гораздо более ограничено по времени, чем у мужчин. После 40 лет достигнуть беременности у пациентки становится весьма тяжело.

Игорь Алексеевич напомнил, что, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, единицей репродуктивного здоровья считается супружеская пара, а не отдельный пациент того или другого пола. Таким образом, при лечении бесплодия необходимо ориентироваться на партнёрский подход. Для врачей при понимании этой проблемы также важны междисциплинарность и коллегиальность. В качестве первичных источников информации профессор порекомендовал клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), переведённые на русский язык, а также российские клинические рекомендации по лечению мужского бесплодия. Но вместе с этим он подчеркнул, что на практике любой пациент оказывается сложнее, чем то, что отображено в нескольких абзацах клинических указаний. В своем выступлении он постарался пошагово обрисовать алгоритм работы с парой, имеющей жалобы на невозможность зачатия потомства.

Шаги в сторону от бесплодия

Первым шагом является подтверждение проблемы бесплодия. Нередко бывает так, что пара ожидает очень скорого наступления беременности при наличии регулярной половой жизни. Согласно оценке, озвученной Игорем Алексеевичем, вероятность наступления беременности у партнёров в возрасте 25 лет при достаточно частых половых актах составляет порядка 20–25 % в месяц. За год вероятность зачатия составляет, таким образом, около 80%. В дальнейшем с возрастом этот показатель снижается. О бесплодии стоит говорить только при отсутствии результата через год регулярной половой жизни без предохранения.

Второй необходимый шаг — убедиться в том, что супруги проходят обследование одновременно. Лектор напомнил о том, что так называемое мужское бесплодие, которое терминологически, с его точки зрения, можно приравнять к бесплодию в браке, наблюдается только в половине случаев. Учитывая снижение фертильности женщины с возрастом и зависимость выбора метода лечения от этого фактора, крайне важно, чтобы партнёры обследовались вместе.

Третий шаг необходимо грамотно распланировать обследование мужчины. Здесь работа ведётся в двух направлениях. Первое из них — оценка фертильного потенциала пациента. Сюда входят сбор анамнеза, физикальное обследование с определением урогенитального статуса, спермограмма, а также УЗИ органов мошонки. Второе направление — диагностика нарушений мочеполовой сферы для оценки состояния здоровья мужчины в целом. На сегодня доступны работы, показывающие, что чем хуже параметры эякулята, тем ниже ожидаемая продолжительность жизни мужчины. Вместе с тем, ни один из показателей эякулята не даёт прямой информации о том, насколько сперматозоид способен оплодотворить яйцеклетку. Все они косвенны: оценивая число, подвижность и внешний вид сперматозоидов, нельзя дать индивидуальный прогноз о вероятности наступления беременности. Гораздо более значимой, чем интерпретации результатов спермограммы, может быть информация о наличии у мужчины ранее рождённых здоровых детей.

Фертильный потенциал мужчины складывается из факторов нескольких подгрупп: генетических; факторов образа жизни; факторов окружающей среды; а также сопутствующих болезней, таких как варикоцеле, ятрогения, ИППП, наличие антиспермальных антител и т. д. В зависимости от их совокупности пациент может оцениваться как фертильный, субфертильный или бесплодный. При этом, как подчеркнул профессор, потенциал фертильности мужчины не может оставаться постоянно на одном уровне. В разные периоды жизни он бывает различным, и задача врача — понять, в какой точке на этой шкале находится пациент. Кроме того, мужчина может быть фертилен в условиях естественного зачатия, внутриматочной инсеминации, ЭКО или даже ИКСИ, для реализации которого достаточно одного живого сперматозоида. Все эти возможности необходимо иметь в виду.

Четвёртым шагом является сбор анамнеза. В частности, необходимо собрать анамнез половой жизни (её частота, регулярность, законченность половых актов); анамнез по проблеме бесплодия (первичное или вторичное бесплодие; информация о половом развитии; предшествующие диагностика и лечение); а также данные о перенесённых заболеваниях и операциях, факторах образа жизни и окружающей среды и, наконец, семейный анамнез.

Игорь Алексеевич также напомнил, что вероятность зачатия выше не при ежедневных половых актах, после воздержания в течение 5–7 дней или непосредственно в день овуляции, вопреки мнениям, распространённым среди пациентов. Так, ряд исследований демонстрирует, что шансы на зачатие в действительности ниже после воздержания. Кроме того, есть данные о том, что вероятность зачатия в сам день овуляции невелика и составляет лишь около 10% (Wilcox A. J. et al., 2000). Идеальное время — приблизительно за два дня до овуляции.

В качестве пятого шага выступают физикальное обследование с осмотром, а также определение урогенитального статуса. Доктор обратил внимание слушателей на то, аномалии развития, такие как гипоспадия и крипторхизм, могут быть элементами синдрома тестикулярного дисгенеза, включающего также ухудшение работы яичек. Это особенно важно в том контексте, что ещё одной частью синдрома является предрасположенность к злокачественным новообразованиям яичка.

Шестой шаг в работе с пациентом — это спермограмма, которая должна проводиться строго в соответствии с рекомендациями ВОЗ от 2010 г. Так, для подтверждения патозооспермии необходимо не менее двух спермограмм. При подтверждении по итогам второй из них необходимо продолжить андрологическое обследование. С точки зрения профессора, однако, оно может быть необходимо и про нормозооспермии, поскольку она не является доказательством фертильности. Верно и обратное утверждение: патозооспермия не может расцениваться как однозначное свидетельство бесплодия. Естественная вариабельность показателей эякулята, как напомнил, Игорь Алексеевич, крайне высока, что необходимо учитывать при анализе результатов спермограммы.

Также профессор выделил комплекс дополнительных действий. К примеру, при азооспермии полезно бывает провести центрифугирование с микроскопией осадка, при 100% астенозооспермии — использовать тесты для оценки жизнеспособности сперматозоидов, а при небольшом объёме эякулята — оценить посткоитальную мочу. Также в последнем случае можно рассмотреть вероятность расстройства эякуляции — ретроградного семяизвержения. Оно часто развивается, к примеру, на фоне сахарного диабета или как следствие приёма ряда препаратов (антидепрессанты, психотропные средства и т. д.), а также после перенесённых операций. При ретроградной эякуляции, однако, возможно получить сперматозоиды из посткоитальной мочи пациента или же хирургическим методом, после чего использовать их в программах ВРТ. В 2017 году И. А. Корнеев и Р. Д. Зассеев опубликовали статью о получении сперматозоидов у пациентов с ретроградной эякуляцией и анэякуляцией.

Следующим, седьмым шагом является гормональное тестирование. Обязательно исследуются три гормона: ФСГ, ЛГ и тестостерон. Помимо этого, в ряде случаев могут выполняться анализы уровня пролактина и ТТГ. В этой области, как заметил Игорь Алексеевич, у пациентов присутствует множество заблуждений. В частности, о том, что нормальные уровни гормонов свидетельствуют о наличии сперматозоидов, о том, что ожирение — весьма распространённая проблема — не препятствует нормальному сперматогенезу, что повышенный уровень ФСГ необходимо нормализовать и что для улучшения показателей спермограммы необходимо использовать препараты тестостерона. На самом же деле нет ни одного фактора, который бы гарантировано предсказывал наличие сперматозоидов в яичке, и практически каждый мужчина имеет шанс на репродуктивную реализацию, уровень ФСГ снижать не надо, ожирение негативно сказывается на сперматогенезе, а препараты тестостерона могут обладать даже контрацептивным действием. Нередко на фоне применения как инъекционных, так и гелевых форм препаратов этого гормона развивается азооспермия. Восстановлению фертильности в таких случаях Игорь Алексеевич посвятил совместную с Р. Д. Зассеевым и О. И. Забелкиной статью в журнале «Андрология и генитальная хирургия» (2017). Согласно зарубежным данным, на восстановление фертильности после терапии препаратами тестостерона у мужчин может уходить до двух лет. Доктор подчеркнул, что существует множество методов нормализовать уровень тестостерона, не прибегая к фармакотерапии. Это снижение массы тела, повышение уровня физической нагрузки, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, а также от тепловых процедур, влияющих на яички, снижение влияния профессиональных вредностей и, наконец, повышение регулярности половой жизни.

Шаг восьмой — микробиологическое обследование. Как подчеркнул Игорь Алексеевич, тут необходимо иметь в виду, что не столько сами микроорганизмывозбудители, сколько последствия воспалительных заболеваний органов малого таза могут становиться причиной снижения фертильности. В списке возможных состояний, связанных с ними, — эпидидимит, орхит, простатит и обструкция семявыносящих путей. Например, в процитированном лектором исследовании, рассматривавшем факторы риска развития бесплодия у 324 мужчин, которые обратились в центр ВРТ, у 81 человека (35,1% от общего числа) были выявлены заболевания, передающиеся половым путём, и их последствия; у 19 (8,2%) — эпидидимиты и орхиты; ещё 17 (7,4%) перенесли травму органов мошонки, у 16 (6,9%) наблюдался крипторхизм, а 11 (4,8%) были оперированы по поводу варикоцеле. При этом, однако, у 62 пациентов (26,8%) не наблюдалось никаких патологий. Также Игорь Алексеевич подчеркнул, что простатит — и бактериальный, и даже абактериальный — вполне способен воздействовать на качество эякулята. Грамотное лечение бактериального простатита позволяет достигнуть сразу нескольких важных целей: снизить степень повреждённости сперматозоидов, оксидативного стресса и фрагментации ДНК сперматозоидов, нормализовать эякуляторную функцию, а также уменьшить риски бактериального загрязнения сред, используемых при ВРТ.

Следующий девятый шаг — это генетическое обследование с выявлением кариотипа, AZF и CF. Профессор предполагает, что у генетических исследований большое будущее в части лечения пациентов с идиопатическими формами бесплодия, численность которых сегодня достигает 40–45%.

Десятый шаг — инструментальные обследования, такие как УЗИ предстательной железы (по показаниям) и органов мошонки. Исходя из результатов последнего, пациентам с тяжёлыми формами варикоцеле может назначаться хирургическое лечение, по результатам способное помочь в снижении степени фрагментации ДНК. Однако, как подчеркнул Игорь Алексеевич, результаты такой операции могут оказаться и негативными, к чему стоит подготовить пациента. Впрочем, в группе мужчин, получивших хирургическое лечение, частота наступления беременности, по данным мета-анализа, становилась выше, в сравнении с контролем (Bazeem A. et al., 2011). В то же время, рекомендации ЕАУ предписывают проводить такое лечение лишь про олигоспермии, с высокой вероятностью вызванной варикоцеле. Игорь Алексеевич добавил, что при выявленном у бесплодного пациента микролитиаза рекомендуется провести биопсию яичка для исключения карциномы in situ.

Дальнейшие шаги в работе с пациентом могут варьировать в зависимости от ситуации. Так, могут проводиться специальные исследования, направленные на выявление наличия антиспермальных антител, уточнение жизнеспособности сперматозоидов, их ДНК-фрагментации, а также функциональные тесты сперматозоидов (пенетрация, акросмальные реакции, креатинкиназа, ROS, связь с гиалоурановой кислотой, зрелость мембран, апоптоз, исследование под большим увеличением). В частности, антиспермальные антитела в составе эякулята снижают целостность гемато-тестикулярного барьера, а потому этот фактор должен быть рассмотрен как снижающий фертильность мужчины. Определение их же наличия в крови, как правило, неинформативно, за исключением случаев азооспермии, когда оно может быть свидетельством обструкции.

Тест на определение фрагментации ДНК сперматозоидов, как подчеркнул лектор, на сегодня не стандартизирован, поэтому разные авторы получают при его использовании различные результаты. Единого мнения на его счёт во врачебной среде пока не сложилось, так что тут профессор рекомендует докторам опираться на здравый смысл и собственный опыт лечения бесплодия.

Весьма непростой проблемой остаётся идиопатическое бесплодие. Тут европейские указания призывают с осторожностью использовать препараты, относящиеся к гонадотропинам и антиэстрогенам. Мета-анализы показывают их эффективность для некоторых групп пациентов, но численность их крайне невелика, и пока неясно, как выявить этих мужчин. В свою очередь, пероральный приём антиоксидантов может приносить неплохие результаты без нежелательных побочных эффектов.

Таким образом, в результате работы с пациентом, обратившимся по поводу бесплодия, врач должен выявить сопутствующие заболевания, которые проявляются бесплодиям, либо излечимые состояния, являющиеся его причиной, и предложить лечение, а по его итогам — оценить вероятность зачатия естественным путём. Если она невелика или состояние не является излечимым, — предложить ВРТ, донорство или усыновление. При этом, согласно действующему приказу Минздрава России, рекомендовать эти варианты пациентам следует через 9–12 месяцев безуспешного лечения.

В заключение Игорь Алексеевич напомнил, что проблема бесплодия является комплексной, требует тщательного обследования обоих партнёров и тесного взаимодействия врачей различных специальностей: урологов, андрологов, гинекологов, генетиков, эмбриологов, эндокринологов, терапевтов, психологов и т. д. Все эти специалисты в своей работе должны выработать единый взгляд на проблему с опорой на позиции доказательной медицины.

Материал подготовлен Ю.Г. Болдыревой.
Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" №3 2018

Тематики и теги

Комментарии

Еще материалы
Новости SH PHARMA LTD
Последние новости