Возможности консервативного и комбинированного лечения интраэпителиальной неоплазии полового члена

22.05.2018
823
0

Введение

Интраэпителиальная неоплазия полового члена – не часто встречающееся состояние, тем не менее, приводящее к высокой заболеваемости и смертности. Ранее термин интраэпителиальной неоплазии полового члена объединял такие состояния, как болезнь Боуэна, эритроплазию Кейра и Бовеноидный папулез.  В настоящее время классификация обновлена: так, состояниями, спорадически приводящими к развитию рака полового члена, считаются Бовеноидный папулез (связанный с ВПЧ, относится к ПИН2) и склероатрофический лихен. К предраковым заболеваниям, в одной трети случаев приводящим к инвазивному РПЧ, относятся гигантские кондиломы (болезнь Бушке-Левенштейна), болезнь Боуэна (ПИН 3), эритроплазия Кейра (ПИН 3) и болезнь Педжета [1].

Этиология 

Известно, что при интраэпителиальной неоплазии полового члена в 70-100% случаев у пациентов выявляется ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ), чаще всего 16 или 18 типов. ВПЧ также является фактором риска рака полового члена [2]. Наличие у пациентов остроконечных кондилом – проявления ВПЧ -  повышает риск развития рака вульвы и влагалища, анального отверстия и полового члена. В 2005 году группой ученых было доказано, что ВПЧ 16 и 18 типов в 40-50% случаев приводит к раку вульвы, полового члена и ротоглотки [3].

ВПЧ передается половым путем и, как правило, пик заболеваемости приходится на тот период, когда человек начинает жить половой жизнью.

Диагностика

В большинстве случаев при ранней диагностике предраковые состояния и рак полового члена могут быть вылечены. Диагностика образований начинается со сбора анамнеза и физикального осмотра – наличие остроконечных кондилом, пигментированных папул на теле полового члена (при бовеноидном папулезе), пятна неправильной формы белого цвета (при ксеротическом облитерирующем баланите), кожного рога (редко) – позволяет поставить предварительный диагноз. Окончательный диагноз устанавливается после проведения биопсии и получения результатов гистологического исследования.

Лечение

Риск прогрессии пенильной интраэпителиальной неоплазии до инвазивной карциномы полового члена составляет от 10 до 30%, классический метод лечения этого состояния – хирургический [1]. Однако осложнения и тяжелая психологическая травма у пациентов, связанные с последствиями хирургического лечения, привели к разумному использованию альтернативных неинвазивных методов, сохраняющих внешний вид и функциональность полового члена. Органосохраняющие методики могут быть применены при поверхностных опухолях категорий Tis, Ta, T1a.

Применение 5-фторурацила стало терапией первой линии – ранние исследования показали 100%-ный ответ на лечение в течение 5-летнего периода. Однако более поздние исследования продемонстрировали, что только у 50% и 31% пациентов был отмечен частичный и полный ответ на лечение, соответственно.  

К щадящим методикам относятся иссечение новообразования с или без циркумцизии (уровень доказательности 3), иссечение с СО2- или неодимовым лазером (УД 2b), микрографическая хирургия Моха (УД 3). Встречаются сообщения о фотодинамической и местной терапии 5-фторурацилом и 5% имихимодом (УД 4) [4]. 

Уже в 2018 году клинические рекомендации Европейской Ассоциации урологов считают локальную терапию 5-фторурацилом и 5% имихимодом эффективной первой линией терапии [5]. До применения местной терапии рекомендуется выполнить циркуцизио. Учитывая высокую степень и риск прогрессирования заболевания, рекомендуется выполнять контрольную биопсию и длительно наблюдать за пациентами.

Комбинация различных методов лечения ПИН и возможность повышения эффективности существующей терапии давно стала предметом поиска ученых. В конце 2008 года появилось сообщение о количестве рецидивов у пациентов, к которым применялись различные методы лечения. [6] Их исследование включало 299 пациентов с бовеноидным папулезом, у которых было отмечено большое количество рецидивов – после криотерапии рецидивы составили 13,4%; после 5-фторурацила – 9% и после хирургического иссечения – 5,5%. Другое исследование продемонстрировало на примере 48 случаев возможности монотерапии имихимодом – полный ответ на терапию составил 63%, отсутствие ответа показали 29%. Так как механизмы действия у имихимода и криотерапии совершенно разные, группа ученых из США предположила, что их сочетание возможно будет более эффективным [7]. Из 8 пациентов (средний возраст составил 45,1 год) пятеро были обследованы на ВПЧ типов 16/18 с положительным ответом. Всем 8ми пациентам была выполнена криотерапия с последующей местной терапией имихимодом в амбулаторных условиях. В течение первых 8ми недель местная терапия проводилась 3-5 раз в неделю, потом 1-3 раза в неделю как поддерживающий курс для предотвращения рецидива. Среднее количество сеансов криотерапии составило 5,1, а среднее время терапии имихимодом – 7,8 месяцев. Медиана наблюдения за пациентами составила 24 месяца (5-59 месяцев). У всех пациентов был отмечен полный ответ на терапию. За последующие 59 месяцев ни у одного из пациентов не было отмечено рецидива.

Сегодня не существует «золотого стандарта» лечения интраэпителиальной неоплазии полового члена. Применяемые методы в виде монотерапии показывают разную эффективность. Одной из самых успешных комбинаций можно считать сочетание криотерапии и местного применения имихимода, продемонстрировавшей полный ответ у всех пациентов.

На территории Российской Федерации имихимод зарегистрирован под названием  Вартоцид® — отечественный дженерический препарат, предназначенный для лечения генитальных или перианальных наружных остроконечных кондилом у взрослых. Его использование позволяет добиться уменьшения размеров аногенитальных бородавок и/или их полного исчезновения с минимальным риском рецидивов. Входящий в состав препарата иммуномодулятор имихимод (МНН - Imiquimod) уже более 15 лет широко применяется в США, Германии, Франции, Англии, Италии, Японии и других странах. Теперь он доступен и российским пациентам.

  1. Guidelines EAU, 2018
  2. Lebelo, R.L., et al. Diversity of HPV types in cancerous and pre-cancerous penile lesions of South African men: implications for future HPV vaccination strategies. J Med Virol, 2014. 86: 257
  3. HPV in the etiology of human cancer. Muñoz N, Castellsagué X, de González AB, Gissmann L.Vaccine. 2006 Aug 31;24 Suppl 3:S3/1-10. Epub 2006 Jun 23. Review.PMID: 16949995
  4. Guidelines EAU, 2010
  5. Manjunath, A., et al. Topical Therapy for non-invasive penile cancer (Tis)-updated results and toxicity. Transl Androl Urol, 2017. 6: 803
  6. Hansen J.P., Drake A.L., Walling H.W. Bowen's disease: a four-year retrospective review of epidemiology and treatment at a university center. Dermatol Surg. 2008;34(7):878–883
  7. Combination of imiquimod with cryotherapy in the treatment of penile intraepithelial neoplasia, Katharina S. Shaw, BA,a Giang H. Nguyen, MD, DPhil,b Mario Lacouture, MD,a and Liang Deng, MD, PhDa, JAAD Case Rep. 2017 Nov; 3(6): 546–549. Published online 2017 Nov 6. doi: 10.1016/j.jdcr.2017.07.018

Материал подготовила В.А. Шадеркина

Тематики и теги

Комментарии

Новости Простатилен
Последние новости