Проблема гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) является одной из актуальных для широкого круга урологов, гинекологов, неврологов, врачей общей практики. Симптомы ГАМП наблюдают примерно у 100 млн. человек в мире. Наибольшую часть в возрасте до 60 лет составляют женщины. Общая распространенность ГАМП в России около 10,5 млн. человек, из них 36% (3,7 млн.) страдают императивным недержанием мочи. Значительный интерес представляют неврологические аспекты патогенеза ГАМП. Так, тревога и депрессия, вызывающая недостаточность серотонинэргических и норадреналинэргических структур ЦНС, уменьшают количество серотонина в сегментарных центрах мочеиспускания. Именно это способно снижать симпатический рефлекс наполнения и удержания мочи в мочевом пузыре и вызывать расторможенность парасимпатического рефлекса его опорожнения с дисбалансом вегетативных регуляторных механизмов при пустом и наполненном пузыре. Ей могут способствовать и дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, и нарушения сна (храп и апноэ), и дисфункция стволовых структур ЦНС, что подтверждают данные электроэнцефалографии.

Мы обследовали 47 больных: основную группу составили 32 женщины с идиопатическим ГАМП (ИГАМП), группу сравнения 15 женщин со стрессовым недержанием мочи, контрольную группу 16 женщин без нарушений функции нижних 66 мочевых путей, сопоставимую по возрасту с основной группой и группой сравнения. За 3 месяца до исследования они не получали препараты, влияющие на вегетативную нервную систему (ВНС). Всем пациенткам провели урологическое и гинекологическое обследование. Неврологическое обследование включало уточнение симптомов вегетативной дисфункции с применением вопросника для выявления вегетативной дисфункции, подробное изучение анамнеза; психометрическое исследование (шкала Бека для выявления депрессии, вопросник Спилбергера для уточнения уровня личностной и реактивной тревоги, шкала жизненных событий Холмса и Рея для определения роли эмоционального стресса в манифестации заболевания), а также изучение функции ВНС с применением схемы выявления признаков вегетативной дисфункции и методов спектрального анализа вариабильности ритма сердца (СА ВРС) в ходе ретроградной цистометрии исходно и на фоне функциональных проб, позволяющих объективизировать адаптационные возможности при ретроградном заполнении МП.

Мы применили традиционный подход отечественных нейрофизиологов с оценкой вегетативного тонуса по силе коррелятивного влияния абсолютной мощности каждого из пиков частот на показатель общей ВРС, сегментарного и надсегментарного звена. СА ВРС в ходе ретроградной цистометрии осуществляли на 5-минутных участках записи R-R интервалов в периоды расслабленного бодрствования перед исследованием с опорожненным мочевым пузырем, при постепенном наполнении мочевого пузыря и в момент интенсивного позыва к мочеиспусканию. СА ВРС на фоне функциональных проб проводили у пациенток с ГАМП и в группе здоровых. На первом этапе регистрировали показатели ВРС в покое в состоянии расслабленного бодрствования с опорожненным мочевым пузырем в течение 5 минут. Затем предлагали стандартную ортостатическую нагрузку, в ходе которой также оценивали показатели СА ВРС. Разработанные нами пробы с пероральной водной нагрузкой и прессорным воздействием на область мочевого пузыря позволили выявить закономерности изменения деятельности ВНС в условиях формирования позыва к мочеиспусканию, при его стимуляции внешним давлением и созданием условий эмоционального стресса.

При целенаправленном расспросе женщины с ИГАМП предъявляли жалобы на перманентное сердцебиение, ощущения «остановки» сердца, затруднений дыхания, нехватки воздуха, одышку при волнении. Нарушения функции желудочнокишечного тракта (запор, понос, метеоризм, боль) без признаков органических заболеваний выявлены в 50%, склонность к обморокам в душном помещении, длительном пребывании в вертикальном положении отметили 38 % больных. В основной группе они выявляли склонность к повышенному потоотделению, головной боли, нарушениям сна. При ГАМП бал по вопроснику вегетативных нарушений превышал нормальный показатель, в группе СНМ количественный показатель симптомов вегетативной дисфункции не отличался от нормы. В 44% в группе ГАМП дебют заболевания совпал по времени с проявлениями вегетативной дисфункции (головная боль, субфебрилитет, астенические симптомы), потребовавшими активного лечения. У 57% пациенток в анамнезе задолго до появления симптомов ГАМП был депрессивный эпизод на фоне стрессовой ситуации, потребовавший специального лечения. В группе НМ этого не было. Нами был отмечен ремитирующий характер симптоматики в 46,9%, в 56,3% обострение было связано с эмоциональным стрессом. 34,4% больных отмечали отсутствие поллакиурии и императивных позывов в определенных условиях дома, на отдыхе, при выполнении увлекательной или срочной работы в отличие от пациенток со СНМ, когда недержание наблюдалось исключительно при повышении внутрибрюшного давления. У 72 % женщин основной группы имело место острое психотравмирующее событие в течение 12 месяцев до появления первых симптомов (неудержание мочи в общественном месте 6,2%, длительное сдерживание мочеиспускания в связи с чувством стыда 15,6%, болезни органов малого таза у родственников, неверная диагностика заболеваний мочеполовой сферы 18,7%, смерть близких 54%), а также развод, длительные служебные неприятности у 37,5% больных. При анализе результатов психометрии было обнаружено повышение уровня личностной (39±7.7) и ситуационной (40±6.6) тревоги, депрессии в группе ГАМП (10.6±5.4). В группе СНМ этих расстройств не было.

При объективной оценке вегетативной дисфункции в основной группе были отмечены перманентные и пароксизмальные нарушения терморегуляции у 19 % и 13 % обследуемых соответственно, лабильность артериального давления (33%), пульса (22,2%), гипервентиляционный синдром (38%), нарушение функции желудочнокишечного тракта (50 %), склонность к обморокам (38%). Общий балл выявления вегетативных изменений в основной группе был 37±14.6, что превышало показатель нормы и достоверно отличалось от группы сравнения. Исследования спектрального анализа вариабильности ритма сердца (СА ВРС) показали, в ходе ретроградной цистометрии до и на фоне функциональных проб в группе ГАМП показали снижение активности сегментарных механизмов регуляции тонуса с компенсаторным напряжением надсегментарных, что соответствует психовегетативному синдрому. Обеспечение адаптации к нагрузке при наполнении мочевого пузыря происходило путем активации симпатического сегментарного звена при сохраняющемся повышении надсегментарных симпатических влияний. При ГАМП повышение симпатической активации возникало уже при незначительном наполнении мочевого пузыря в сравнении с группой СНМ, где наблюдалось преобладание сегментарных парасимпатических влияний. При ГАМП на фоне психовегетативного синдрома, при котором исходные механизмы обеспечения тонуса реализуются за счет напряжения центральных симпатических влияний, даже незначительная водная нагрузка на МП воспринимается как значимый физиологический стресс, сопровождающийся увеличением симпатических влияний.

Эти результаты, а также роль серотонина в обеспечении мочеиспускания позволили предложить в качестве патогенетического лечения прием Пароксетина селективного ингибитора обратного захвата серотонина. Его применяли в дозировке 20 мг 1 раз в сутки в течение 60 дней. Эффективность терапии оценивали по дневникам мочеиспускания, результатам психометрического исследования, изменениям показателей СА ВРС с функциональными пробами. В результате лечения нами получено статистически значимое уменьшение поллакиурии и ургентности, увеличение среднего эффективного объема мочеиспускания, эпизоды ургентного недержания и его частота достоверно уменьшились. Эти симптомы исчезли или стали достоверно реже и во время полового акта. У 40% пациенток сохранялась ноктурия, однако частота ее значимо сократилась, эпизоды однократного пробуждения и ночного мочеиспускания не были постоянными. Снижение общего балла QoL указывало на улучшение качества жизни. После 2-месячного курса лечения Пароксетином было выявлено достоверное снижение личностной (32,8±7,8) и реактивной (24.7) тревоги по опроснику Спилбергера, уровня депрессии по шкале Бека (4,4±2,06). Лечение способствовало значимому клиническому улучшению с регрессом симптомов ГАМП на фоне уменьшения уровня тревоги и депрессии. Такой подход одновременно послужил подтверждением гипотезы о роли дисфункции ВНС в симптомообразовании при ГАМП, когда за счет уменьшения функциональной напряженности структур лимбико-ретикулярного комплекса происходит уменьшение проявлений психовегетативного синдрома и одного из его соматических эквивалентов симптомокомплекса ГАМП.