"Лапароскопическая хирургия гидронефроза"
Трусов Пётр Владимирович, врач уролог отделения РХМДиЛ
ОКДЦ.
Автор доклада сообщил, что этиология этого заболевания
включает два основных пункта: внутренний врожденный стеноз
(или дисплазия) и вторичная обструкция в здоровой почке
чаще всего за счет абберантных сосудов.
На сегодняшний день существует много методик: это традиционные
открытые операции, эндоскопические операции (антеградная
и ретроградная эндопиелопластика, которые появились в 80-е
годы ХХ века) и лапароскопические (ретроперитонеальная и
трансперитонеальная пластики)операции.
Пётр Владимирович привел варианты лапароскопических операций
(ампутационная и неампутационная пластики).
Показания к лапароскопической пиелопластике: болевой синдром,
нарушения функции почки, частые обострения пиелонефрита,
рецидив обструкции после перенесенных эндоскопических вмешательств
на ЛМС, вторичные камни почки на фоне обструкции, повышенная
мобильность почки.
Противопоказания - рецидив обструкции после перенесенных
лапароскопических или открытых операций на ЛМС. Связано
это с тем, что имеется высокий риск деваскуляризации проксимального
отдела мочеточника.
Относительным противопоказанием является маленькая интраренальная
лоханка.
Обследование больных с гидронефрозом включает в себя: лабораторные
исследования, обязательно исследование бактериурии, триплексное
сканирование почечных сосудов, УЗИ почек, экскреторная урография
(которая в последнее время не является стандартом диагностики
гидронефроза в связи с появлением спиральной компьютерной
томографии с болюсным усилением). При последнем методе исследования
можно диагностировать не только гидронефроз, но и определить
абберантные сосуды, которые могут вызывать обструкцию лоханочно-мочеточникового
сегмента.
Подготовка больного включает в себя антибактериальную терапию
при наличии бактериурии. Обязательно выполнение ретроградной
уретеропиелофлюороскопии с целью подтверждения диагноза
и уточнения протяженности обструкции для определения тактики
хирургического лечения.
Далее, Пётр Владимирович подробно рассказал положение больного
на столе, расположение операционной бригады, аппаратуры.
Большое внимание в докладе было уделено доступу, ходу оперативного
вмешательства (два варианта формирования пиелоуретрального
анастомоза (вертикальный и горизонтальный). Авторы считают
необходимым гистологическое исследование участка стриктуры
ЛМС.
В докладе было изложено ведение больного в послеоперационном
периоде. Урологи считают необходимым постельный режим в
течение 1 суток, внутримышечную терапию антибиотиками в
течение 3 суток (с последующим переходом на пероральный
прием), инфузионную терапию в течение 2-3 суток, применение
НПВС необходимо в течение 5 суток. Уретральный катетер удаляется
на 4 сутки, страховые дренажи – на 2 сутки (если нет отделяемого).
Выписывается больной на 5 сутки. Стент удаляется через 1-2
месяца.
В послеоперационном периоде больной нуждается в динамическом
наблюдении (ОАМ, УЗИ почек, реносцинтиграфия, экскреторная
урография).
Конечно, всех урологов всегда интересует частота и возможность
возникновения различных видов осложнений. По данным докладчика,
в раннем послеоперацинном периоде (до 7 дней) возможно развитие
атаки пиелонефрита, возникновение мочевых затеков вследствие
несостоятельности анастомоза. В более поздние сроки возможно
развитие рефлюксогенного пиелонефрита. В отдаленных сроках
не исключается рецидив заболевания.
В период с 2002 года в отделении РХМДиЛ ОКДЦ по-поводу
обструкции ЛМС лапароскопическим трансперитонеальным подходом
прооперировано 70 больных.
Результаты операций, выполненных в урологическом отделении
РХМДиЛ ОКДЦ, оценивались по данным УЗИ, экскреторной урографии,
реносцинтиграфии. Ликвидация гидронероза была зафиксирована
в 62% случаев, уменьшение степени гидронефроза в 28%, сохранение
гидронефроза в 10%, рецидив стриктуры 0%. Улучшение функции
почки наблюдалось в 91% случаев, ухудшение функции почки
- 0%, без изменений - 9%. Время операции на этапе становления
методики было около 5 часов, в настоящее время – около 2
часов.
Подводя итог сказанному, Пётр Владимирович Трусов отметил,
что лапароскопическая пиелопластика является минимально
инвазивным методом, который обеспечивает стойкие клинические
и рентгенологические результаты. Этот метод позволяет устранять
все возможные причины обструкции ЛМС с минимальным риском
геморрагических осложнений. Его можно применять у больных
с первичной или повторной обструкцией ЛМС.
Авторы обзора:
| 