Биопсия простаты. Лучше меньше? Да! Лучше!

11.06.2018
1100
0

С докладом о необходимости проведения биопсии простаты, а также проблемах гипердиагностики и гиперлечения рака предстательной железы (РПЖ) на московском заседании ДОК «Аспект» выступил врач-уролог, андролог, к. м. н. Сергей Валентинович Стойлов.

С.В. Стойлов

врач-уролог, андролог, к. м. н.

В своём докладе Сергей Валентинович опирался, главным образом, на действующие рекомендации Европейской ассоциации урологов, EAU (Mottet N., Bellmunt J., Briers E. et al.). По словам докладчика, во многих странах мира биопсия предстательной железы является рутинной амбулаторной процедурой, и, скорее всего, Россия в скором времени придёт к тому же. Уже сегодня отечественные специалисты прибегают к процедуре гораздо более смело, чем несколько лет назад. Вместе с тем, однако, возникает вопрос: когда выполнение биопсии простаты становится избыточным?

ПСА: когда, кому, зачем?

Прежде, чем обращаться непосредственно к этому моменту, Сергей Валентинович предложил аудитории поговорить об анализе уровня простатспецифического антигена (ПСА), на основании результатов которого может назначаться биопсия. Для иллюстрации доктор привёл клинический пример пациента 51 года с IPSS 14, показателем качества жизни (QoL) — 3, МИЭФ (международный индекс эректильной функции) — 21. На УЗИ простата однородная, объёмом 43 см3, остаточной мочи нет. При пальцевом ректальном исследовании (ПРИ) простата определяется как однородная, не увеличенная и безболезненная. При рассмотрении семейного анамнеза истории рака предстательной железы у родственников мужчины не обнаруживается. И сам выступающий, и слушатели доклада, однако, сошлись во мнении, что пациенту надо выполнить анализ уровня ПСА. Следующий за этим вопрос: насколько правомерным будет отказ от выполнения биопсии в том случае, если уровень ПСА не повышен? Сергей Валентинович при этом привёл данные из европейских рекомендаций, согласно которым у 20% пациентов оправданно невыполнение биопсии, однако у 7% может быть выявлен клинически значимый рак.

Сегодня, как утверждают авторы рекомендаций EAU, с точки зрения общественного здравоохранения, массовый скрининг РПЖ не показан. Однако возможен индивидуальный подход в ранней диагностике с учетом результатов ПРИ и уровня ПСА. Индивидуальный скрининг проводится с информированного согласия пациента, после консультации врача о плюсах и минусах исследования ПСА, с учётом факторов риска пациента, возраста и продолжительности жизни. Интервал для последующих исследований при этом зависит от возраста и исходного уровня ПСА. Ранняя диагностика ПСА предлагается мужчинам при повышенном риске наличия РПЖ, в частности, у пациентов старше 50 лет (старше 45 при семейном анамнезе РПЖ или у афроамериканцев); у мужчин с уровнем ПСА > 1 нг/мл в 40 лет (с последующим повторением анализа раз в два года); а также у мужчин с ПСА > 2 нг/мл в возрасте 60 лет (также с повтором раз в два года). Если показатели ПСА ниже указанных, рекомендуется проведение анализа раз в восемь лет.

Далее доктор привёл данные о скрининге ПСА на основании базы данных Кокрейна 2013 года. В соответствии с ними, скрининг увеличивает (+30%) диагностику РПЖ, при этом выявляя больше (+79%) локализованного и меньше (– 20%) случаев распространённого рака, что говорит о преимуществе более раннего выявления болезни. По результатам 5 проведённых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 341 тыс. пациентов, преимуществ в канцерспецифической выживаемости не выявлено. Кроме того, 4 РКИ показали отсутствие отличий в общей выживаемости у пациентов с заболеваниями, выявленными по результатам скрининга, и тех, кто не подвергался ему. При этом применение индекса здоровья простаты PHI позволяет повысить чувствительность и специфичность ПСА, но данных по его использованию пока недостаточно для внесения в рекомендации. В целом, по итогам обзора, скрининг приводит в большей степени к гипердиагностике и гиперлечению РПЖ [Ilic D. et al, Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2013, https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/23440794].

Возвращаясь к рекомендациям EAU, докладчик отметил, что, согласно их данным, на основании доступных в настоящее время инструментов, индивидуализированная стратегия позволяет выявить 50% и более клинически незначимых опухолей, которые не требуют активного лечения. При этом всё же возможно применение калькуляторов риска РПЖ, анализов крови или мочи (PHI, 4Kscore или ПСА3) и методов дополнительной визуализации (Гистоскан, мпМРТ) в динамике.

Если говорить о прогностической ценности методов, то для ПРИ её значение составляет 18%, а для ПСА до 4 нг/мл — 26,9%. Для повышения этого параметра имеет смысл исследование плотности ПСА, а также скорости его нарастания и времени удвоения — но только в ходе контроля терапии. Также практикуется исследование свободного ПСА и выявление соотношения свободного ПСА к общему

Показания к биопсии: не все так просто

Вслед за этим Сергей Валентинович вернулся к рассмотрению приведённого в начале доклада клинического примера. По результатам проведённого анализа у пациента выявлен уровень ПСА 4,8 нг/мл, свободного ПСА — 0,9. Их соотношение составило 19%, а плотность ПСА — 0,1. Мнения аудитории насчёт необходимости выполнения биопсии разделились, однако докладчик напомнил, что такое повышение ПСА не является показанием для её проведения. Важно также учитывать, что УЗИ и ПРИ пациента не выявили подозрения на рак простаты.

Согласно европейским рекомендациям, показаниями для выполнения биопсии предстательной железы сегодня служат уровень ПСА и/или изменения при пальпации. При её проведении следует учитывать и заранее обсуждать возраст пациента, сопутствующие заболевания и терапевтические последствия. При этом высокий уровень ПСА, выявленный однократно, не считается показанием к биопсии. Необходимо повторно определить его через несколько недель при помощи того же анализа в стандартных условиях (без эякуляции и таких манипуляций, как катетеризация, цистоскопия или ТУР, а также при отсутствии инфекций мочевых путей), в той же диагностической лаборатории, с использованием тех же методов. Назначение эмпирической антибактериальной терапии бессимптомным пациентам с целью снижения уровня ПСА не рекомендуется.

Проведение повторной биопсии простаты рекомендуется при растущем и/или стабильно высоком уровне ПСА; изменениях, выявляемых в ходе ПРИ (риск составляет 5–30%); при наличии в предыдущей биопсии атипичной мелкоацинарной пролиферации, при множественных очагах простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) высокой степени, нескольких атипичных желез, прилежащих к очагам ПИН высокой степени, и внутрипротоковой карциноме в качестве единственной патологии; а также при положительном результате мпМРТ.

Повторная биопсия и биопсия семенных пузырьков

В заключение доклада доктор отметил ещё несколько интересных фактов о биопсии предстательной железы, упомянутых в европейских рекомендациях. Так, в соответствии с ними, при сохранении показаний пациенту выполняется однократная повторная биопсия. При повторной сатурационной биопсии (20 образцов и более) до 43% случаев приходится на выявление РПЖ, при этом частота ишурии составляет до 20%. По причине неэффективности не рекомендуется проведение биопсии из шести точек и тонкоигольной биопсии.

Биопсия семенных пузырьков выполняется только если от этого зависит проведение радикальной простатэктомии (РПЭ) или дистанционной лучевой терапии (ДЛТ), а её диагностическая ценность сравнима с мпМРТ. Для антибактериальной профилактики при назначении биопсии могут применяться хинолоны, левофлоксацин или ципрофлоксацин, но не офлоксацин. Для обезболивания используются парапростатическая блокада и гель ректально. Не является противопоказанием к биопсии приём аспирина.

Также в рекомендациях отмечают, что количество инфекционных осложнений ниже при промежностном доступе. ТрУЗИ (серая шкала) не позволяет видеть участки РПЖ, и таргетная биопсия целесообразна только при совмещении с данными мпМРТ. При этом выявление клинически значимого РПЖ по данным мпМРТ (режим Т2-усиления, включая диффузионновзвешенное изображение, динамическое контрастирование и/или HIспектроскопию) составляет от 63% и выше. Техники когнитивного обучения специалиста, фьюжн-биопсии и биопсии под прямым МРТ-контролем, вместе с тем, сопоставимы по точности.

Материал подготовлен В.А. Шадеркиной
Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" №3 2018

Тематики и теги

Комментарии

Важные новости
Последние новости