Единство и борьба противоположностей в лечении инфекций мочевых путей

Е.С. Коршунова к.м.н., доцент кафедры урологии ЦГМА, нейроуролог Научного центра неврологии, Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Споры по поводу лечения инфекций нижних мочевых путей не утихают и буквально, с начала 2020 г. обострились с новой силой. Выбор препаратов при неосложненной инфекции мочевых путей изменился – препаратами выбора при эмпирической терапии остались фосфомицин и нитрофураны, а цефалоспорины стали альтернативной группой. Из гонки за неосложненный бактериальный цистит выбыли фторхинолоны – теперь они применяются в исключительных случаях. Все эти изменения отражены в новых Федеральных клинических рекомендациях по антимикробной терапии ИМП 2020 г. Редакция Дайджеста урологии обсудила спорные вопросы с к.м.н., доцентом кафедры урологии ЦГМА, нейроурологом Научного центра неврологии, Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова Екатериной Сергеевной Коршуновой.

– Число женщин с неосложненной ИНМП в РФ остается неизменно высоким. Стало ли больше пациенток с формами заболеваний, которые трудно поддаются лечению, в частности из-за антибиотикорезистентности?

Е.С. Коршунова: Воспаление мочевого пузыря занимает ведущее место среди инфекций нижних мочевых путей. Это самая частая урологическая инфекция, которую сегодня мы встречаем как в амбулаторной, так и в стационарной практике. Если говорить сухими цифрами, это 1000 на 100 тыс. населения в год. Половина женщин в течение жизни испытывает хотя бы один эпизод цистита в жизни, а у четверти из них развивается рецидивирующая форма заболевания.

При этом каждый практический врач понимает, что это цифры официальной статистики. К сожалению, многие женщины предпочитают самолечение (советы подруг, интернет-информацию), нежели обращение к профессионалу. Поэтому об истинных масштабах проблемы инфекций нижних мочевых путей мы можем только догадываться. На практике урологи видят, что пациентки порой используют «устаревшие» антибиотики, либо применяют терапию не полными курсами, а лишь до облегчения симптомов. Данная ситуация неизбежно приводит к росту антибиотикорезистентности микроорганизмов и развитию рецидивирующих форм заболевания. Повторяющуюся инфекцию безусловно лечить сложнее, чем первичную.

– Считаете ли Вы, что необходимо изменить подходы в лечении ИНМП?

Е.С. Коршунова: Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам – динамичный показатель, зависящий от многих факторов. Это может быть как эволюция самих микроорганизмов за счет спонтанных мутаций генов, так и врачебных предпочтений в отдельном городе/регионе к антибактериальной терапии (антибиотикспровоцированных изменений генома бактерий). Современные клинические рекомендации пересматриваются не реже, чем раз в три года. Думаю, что вносить изменения в алгоритмы можно только на основании научных данных по резистентности каждого штамма уропатогена в каждом отдельном регионе.

– Считаете ли Вы, что неосложненную ИНМП можно лечить без антибиотиков?

Е.С. Коршунова: Еще в 1972 г. были опубликованы данные о том, что у половины женщин со спонтанным выздоровлением после неосложненного острого цистита в течение года развивается рецидив инфекции нижних мочевых путей. За прошедшие почти 50 лет ситуация не изменилась.

В каких случаях нельзя обойтись без антибиотиков?

Е.С. Коршунова: Для меня нет таких случаев! Наличие клинически значимой инфекции мочевых путей требует назначения антибактериальной терапии. Причем немедленного! Так, по статистике, отсроченное назначение антибиотика (до 2 суток) замедляет выздоровление на 37% и повышает устойчивость возбудителя на 56%.

– Согласно современным клиническим рекомендациям, какие группы препаратов сейчас считаются наиболее эффективными в лечении ИНМП? Какие из них относятся к 1-й линии? Какие к альтернативным препаратам?

Е.С. Коршунова: Согласно современным клиническим рекомендациям, первой линией неосложненной мочевой инфекции являются фосфомицина трометамол в дозе 3 г однократно, нитрофурантоин – 100 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней и фуразидина калиевая соль с магния карбонатом основным по 50–100 мг 3 раза в сутки в течение 5–7 дней. Надо отметить, что фосфомицина трометамол (Уронормин-Ф) мы можем использовать у беременных и кормящих женщин. В то время как фуразидина калиевая соль с магния карбонатом основным противопоказан к назначению в данные периоды жизни пациентки. А на время применения нитрофурантоина следует прекратить грудное вскармливание.

К альтернативным группам антибиотиков относят фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) и цефалоспорины (цефтибутен, цефиксим). Кроме того, учитывая быстрорастущую устойчивость микроорганизмов к фторхинолонам, рекомендуется их применять лишь при инфекционном поражении паренхиматозных органов.

Как Вы считаете, с чем связано отсутствие формирования устойчивости возбудителей ИНМП к фосфомицину?

– Е.С. Коршунова: Вы задаете очень важные вопросы! Действительно, проблема антибиотикорезистентности проходит красной нитью через все современные конференции и конгрессы микробиологов, клинических фармакологов и врачей практически всех специальностей.

Низкую устойчивость микроорганизмов к фосфомицину можно объяснить как энзиматической модификацией препарата, так и нарушением транспорта лекарственного средства в бактериальную клетку. Кроме того, у фосфомицина трометамола нет перекрестной резистентности с другими антибактериальными препаратами. Это важно, т.к. благодаря этому даже госпитальные полирезистентные штаммы, включая ванкомицинрезистентный энтерококк, как правило, остаются чувствительными к фосфомицину.

– Считаете ли Вы, что в ближайшие годы стратегия лечения ИНМП изменится в сторону отказа от антибиотиков?

Е.С. Коршунова: Любая клиническая инфекция требует назначения антибактериальных препаратов. Вряд ли что-то изменится в ближайшие годы. Поэтому каждому врачу нужно помнить, что быстрый темп развития резистентности к антибиотикам требует соблюдения основных принципов назначения лечения:

• постоянный лабораторный контроль за распространенностью основных уропатогенов и их чувствительностью к антибактериальным средствам в каждом отдельном регионе;
• адекватный выбор препарата для эмпирической терапии инфекции мочевых путей;
• сохранение антибиотиков резерва.

– Какие дополнительные методы помощи пациенткам с ИНМП Вы применяете в своей практике?

Е.С. Коршунова: Вспомните, как нас учили в ВУЗах. Лечение любого заболевания начинается с диеты и режима, только потом мы переходим к подбору лекарственных средств.

Что касается диетических особенностей – обильное питье и исключение «раздражающей» пищи (острое, соленое, кислое, маринованное, жареное). Режим в первые сутки – постельный, затем ограничение физических нагрузок не менее трех дней. После каждого мочеиспускания рекомендую проводить туалет половых органов.

Кроме того, очень важно выявить факторы риска хронизации и воздействовать прицельно. У женщин с рецидивами после сексуальной активности рекомендовать принудительное мочеиспускание сразу после полового акта, отказ от использования спермицидов в качестве методов контрацепции. У дам с дисбиозами (влагалища или кишечника) – дообследование у профильных специалистов и применение пробиотиков.

– Какие методы профилактики ИНМП Вы рекомендуете своим пациенткам? Насколько это обосновано с точки зрения доказательной медицины? Или основано на практическом опыте?

Е.С. Коршунова: Помимо уже перечисленных профилактических мероприятий часто используется применение проантоцианидинов (препаратов экстракта клюквы, Уронорм) и иммунопрофилактика.

Так, в руководстве Российского общества урологов указано, что прием экстракта клюквы (Vaccinum macrocarpon) эффективен для снижения количества рецидивов инфекций нижних мочевых путей у женщин (уровень доказательности 1b; степень рекомендаций С). Важно помнить, что прием ягод клюквы не приводит к значительному снижению симптомов инфекций мочевыводящих путей, поэтому клюква не может быть рекомендована в лечебных целях. Рекомендуется ежедневное употребление клюквы в пересчете на активное вещество проантоцианидина А в количестве 36 мг/сут. (не менее)! Это возможно только применяя лекарственные средства (Уронорм).

Что касается иммунопрофилактики, то данные препараты упоминаются как в Российских, так и в Европейских руководствах (уровень доказательности 1а; степень рекомендаций В).

– С какими осложнениями ИНМП вследствие нерационального лечения или отсутствия его Вы сталкивались в своей работе? Как Вы их устраняли?

Е.С. Коршунова: Наиболее частые осложнения – это переход острого заболевания в рецидивирующую форму и восхождение инфекции, вызывающие пиелонефрит. Решение проблемы я вижу только в одном – четком понимании основных принципов лечения и профилактики как со стороны пациенток, так и со стороны врачей.

Беседовала В.А. Шадеркина