АФАЛАЗА При поддержке препарата АФАЛАЗА

Эволюция хирургического лечения мочекаменной болезни. Часть 1. От трансперинеальной литотомии к секционной нефротомии

28.04.2021
1628
0

Рогачиков В.В.

К.м.н., руководитель Центра урологии, нефрологии и литотрипсии; ЧУЗ «Клиническая Больница «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко (г. Москва)


Богорад И.В.

д.м.н., профессор, почетный член Российской Медицинской Ассоциации (г. Москва)


Кудряшов А.В.

врач-уролог ЧУЗ «Клиническая Больница «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко (г. Москва)


Игнатьев Д.Н.

врач-уролог ЧУЗ «Клиническая Больница «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко (г. Москва)


Мочекаменная болезнь (далее МКБ) имеет тысячелетнюю историю, всемирное распространение, частое рецидивирование и занимает ведущее место в структуре хирургических болезней органов мочевой системы.

Путь становление урологии как клинической дисциплины тернист и связан с этапами зарождения и формирования как науки современной области хирургии.

Прогресс технической мысли, достижения фундаментальной науки, закономерно привели к формированию урологии и, в частности, хирургии уролитиаза на базе новых концепций оперативных возможностей, дооперационной диагностики, новых методов физического воздействия на структуру конкремента. Создание и совершенствование новых малотравматичных методик, активное и широкое их внедрение в практику, способствовало вытеснению, применяемых веками открытых травматических вмешательств, и позволило успешно, с минимальными осложнениями удалять камни из мочевых путей.

Часть 1. От трансперинеальной литотомии к секционной нефротомии

«Лечить, когда возможно, но облегчать страдания – всегда …»
Франциско Диас

Медицина, как и одна из ее областей хирургия, представляет практическую деятельность и одновременно систему научных знаний о сохранении и укреплении здоровья человека, о лечении больных и предупреждении болезней.

Урология, как научная и практическая дисциплина, также и объединяющие ее отрасли, в частности хирургия уролитиаза, соответствует полностью общим задачам медицины. Мочекаменную болезнь (уролитиаз) можно с полным основанием считать ровесником человеческой цивилизации, так самый древний камень, обнаруженный археологами в мочевых путях египетской мумии, отнесен к VII веку до нашей эры.

Развитие урологии (в составе медицины) на протяжении многих веков шло по принципу от простого к сложному, от частного к общему. Причем переход от одного этапа к другому происходил как диалектический процесс перехода количества в качество.

Первые попытки научного осмысления симптоматики уролитиаза связаны с древнегреческим целителем, философом и врачом Гиппократом (460-370 гг. до н.э.) (рис. 1.). Гиппократ оставил огромное наследство произведений, посвященных широкому кругу медицинских проблем. Ему принадлежит изречение, не потерявшее значение и сегодня. «Я не возьмусь, – писал Гиппократ, – оперировать пациента с камнем, я оставлю эту работу специалистам данного ремесла» [1]. Трудно сказать чего в этих словах больше: осторожности, глубокого понимания сути дела или того и другого вместе.

Рис. 1. Гиппократ, 460-370 гг. до н.э., древнегреческий целитель, врач и философ

Рис. 2. Клавдий Гален (130-210 гг.), древнеримский медик, хирург и философ

Таким же могучим умом обладали и другие великие ученые прошлого. В XI веке нашей эры Клавдий Гален, чье имя многие века было символом врачебного искусства, пытался решить смелые задачи, скорее проблемы этиологии и патогенеза болезней (рис. 2).

Авиценна Абу Али Аллах Ибн-Сина – крупнейший врач средневековья и один из наиболее выдающихся врачей в истории, оставил труды по различным многочисленным отраслям знаний(рис. 3). Тут и философия, физика, астрономия, химия и др. Но самыми значительными были его работы в области медицины и прежде всего – получивший мировую известность энциклопедический «Канон медицины» (Тиб Канунлари).

Рис. 3. Авиценна (Ибн Сина), 980-1037 гг., персидский ученый, философ и врач

Рис. 4. Древние медицинские инструменты

Среди интереснейших сведений и размышлений в «Каноне медицины» мы находим серьезные размышления о диагностике и лечении заболеваний почек и мочевого пузыря, описание некоторых технических приемов, в том числе катетеризации мочевых путей, оперативного удаления камней мочевого пузыря [2].

Первые сведения хирургического лечения уролитиаза датированы XII столетием и заключаются в рассечении мочевого пузыря или мочеточника срединным открытым доступом (арабские манускрипты).

В средние века врачи не располагали современными средствами асептики и антисептики, обезболиванием, методами обеспечения герметичности мочевых путей. Крайне низкий процент выздоровления вынуждал врачей прибегать к терапевтическим методам – использование природных (растительных) средств, диет, изменение образа жизни. В этих сложных условиях, тем не менее, оперативные вмешательства использовались достаточно широко (рис. 4).

Вмешательства на мочевом пузыре, как наиболее частые, объяснялись особенностями анатомического строения этой области и сравнительной легкостью доступа. Неудивительно, что «камнесеки» (как называли специалистов данного ремесла) выполняли эти операции буквально за минуты. Как известно, великому русскому хирургу Н.И. Пирогову (1810-1881) на всю манипуляцию требовалось около одной минуты. Надо добавить, что добиться такого результат Пирогову помогли правильная хирургическая техника, знания анатомо-физиологических констант, постоянное стремление к совершенству во всех сферах деятельности, к которым обращался его гениальным ум. Славное имя Николая Ивановича Пирогова – ученого и хирурга, педагога и общественного деятеля – давно уже стало для всей образованной России символом передового врачебного сословия [3].

Многочисленные археологические находки подтверждают, что хирургия в системе научных знания и практических действий, была может быть первой, которую осваивали люди.

Оглянувшись в прошлое, упомянем многочисленные египетские папирусы: Эберста, Херста и др., относящие к III-II вв. до новой эры (рис. 5, 6).

Рис. 5. Папирус Г. Эберса (рукопись медицинского содержания из Древнего Египета, обнаружена в 1873 году)

Рис. 6. Врачевание в Древнем Египте

Особо ценным полагают папирус Смита (XVIII в. до н.э.). В средние века широко применялась Sectio alta (операция промежностного сечения при камнях мочевого пузыря).

Несмотря на довольно большие анатомические трудности она, по выражению С.П. Боткина «имела огромный успех… камни удалялись специалистами – камнесеками, которые делали одну только эту операцию». Сейчас трудно представить, как такую операцию делали на ярмарках и базарах. В последующем эту операцию выполняли и квалифицированные хирурги. В России, например, профессор В.А. Басов сделал около 2000 подобных литотомий. В прошлом же, по мнению Guy de Chauliac (1300-1368): «Тот, кто имел почечные камни не мог жить в безопасности. В случае препятствия прохождению мочи наступала водянка и смерть…». Если блокирующий камень не отходил самостоятельно, то случай признавался инкурабельным, операция не рекомендовалась.

Шло время, и как на фотобумаге, стали все яснее и определеннее оформляться контуры клинической специальности – урология. Так, еще в 1588 г. Ф. Диас (1527- 1590) – доктор медицины, магистр философии Университета в Алькала-де-Энарес (Испания), да еще и хирург короля, опубликовал капитальный труд – монографию по хирургии. Диас обратился к урологическим проблемам. В отличие от многих его предшественников, Ф. Диас не ограничивался областью мочевого пузыря. Анатомия почек, патогенез, диагностика и лечение почечно-каменной болезни были предметом его особого внимания. И конечно, клиника почечной колики, техника оперативных вмешательств, описание инструментария (зонды, катетеры, камнещупы и ложки для удаления камней, зеркала и расширители для промежностной литоэкстракции). Труд Ф. Диаса дал полное основание считать автора родоначальником урологии, как отдельной клинической специальности. Диас в своем труде позволил низвергнуть существующие догмы Аристотеля и Авиценны касательно анатомии почек, патогенеза и лечения мочекаменной болезни. Эти и другие разделы его работы поражают обилием и подробностью медицинских (хирургических особенно) знаний [4].

Более того, оценивая состояние медицины средних веков, можно легко сделать вывод (говоря современным языком) о приоритетности хирургических методов, особенно в лечении уролитиаза перед другими. Очевидно и то, что определяющим развитие хирургии мочекаменной болезни исторически была связь с необходимостью оказывать помощь владыкам стран Европы, Азии, да и Американского континента, страдавших этой патологией: Цезарь Август, Фредерик III Саксонский, Джеймс I Английский, Луи XIV Французский, Петр I, Бенджамин Франклин, Леопольд I Бельгийский, Наполеон I, Педро I Бразильский, Наполеон III, Линдон Джонсон, Королева Маори и др. Ведь с точки зрения заболеваний, солнцеликие (по крайней мере!) не отличались в этом плане от их верноподданных.

Итак, история лечения уролитиаза связана с практической деятельностью множества ученых и специалистов хирургического ремесла:

  • Ammonius – (200 г., Александрия);
  • Susrata (IX век до н. э.) – представитель индийской хирургии извлечения камней;
  • Rufus of Ephesus (80-90 гг. до н. э.) – автор первой монографии о болезнях почек и мочевого пузыря [5];
  • Paulus Aegineta (VII в., Византия) – создатель медицинской энциклопедии «Medical Compendium in Seven Books» с разделом по хирургии;
  • Albucasis (Аз-Захрави) (936-1010) – арабский врач, хирург, автор 30-томного труда «Книга Аз Захрави», посвященная медицине и хирургии (том 23 и 30). Впервые применил инструменты для извлечения камней;
  • Pierro Franco (1505-1578) – пионер надлобковой литотомии;
  • Frere Jacques Beaulieu (16 век) – путешествующий литотомист;
  • J. Cardano (1501-1576) – выполнил первую нефролитотомию с извлечением 18 камней – после вскрытия гнойника поясничной области из распавшейся паренхимы почки [4];
  • William Cheselden (1688-1752) – впервые осуществил перинеальную литотомию за 1 минуту [6];
  • William Thornhill – в 1722 году выполнил первую надлобковую литотомию, считался лучшим хирургом своего времени;
  • Philipp Bozzini (1773-1809) – изобретатель светового кондуктора (проектор) для осмотра уретры и мочевого пузыря, основоположник хирургической эндоскопии МКБ (рис. 7) [4];
  • Jean Civiale (1792-1867) – первый руководитель урологического отделения в Necker Hospital (Paris, 1830 г.), родоначальник минимальноинвазивной хирургии, изобретатель метода литотрипсии, разработчик инструментария для цистолитотрипсии [6];
  • Auguste Nelaton (1807-1873) – французский хирург и уролог, разработал зонд для литотрипсии, эндоскоп для осмотра уретры, катетер для опорожнения мочевого пузыря [7];

Рис. 7. Кондуктор Ф. Боззини

  • Henry Thompson (1820-1904) – ученик J. Civiale, активно способствовал развитию эндоурологии в Великобритании [6];
  • Felix Guyon (1831-1920) – второй руководитель урологического отделения госпиталя Necker Hospital, основатель Международной ассоциации урологов (1907 г.), впервые применил лучи Рентгена для обнаружения камня в почке (1897 г.) [8];
  • Мaximilian Karl Nitze (1848-1906) – изобретатель прототипа современного цистоскопа (1877 г.), активно способствовал развитию эндоурологии, «Первый творец цистоскопии», по выражению С.П. Федорова (рис. 8, 9) [6];
  • James Israel (1848-1926) – основоположник хирургии верхних мочевых путей, автор фундаментального труда «Опыт почечной хирургии» [6].

Рис. 8, 9. М. Нитце, 1848-1906, немецкий уролог, цистоскоп Нитце-Лейтера

Восемнадцатый век можно рассматривать как период прорыва в становлении урологии. На «урологическом горизонте» появляются яркие хирургические звезды. Так, например, особой популярностью пользовался, врач Екатерининской больницы, «оператор каменной болезни», И.П. Венедиктов (1740-1806), имевший колоссальный опыт (более 3000 операций) и много учеников. Определенной вехой в развитии хирургии уролитиаза стало «Руководство к преподаванию хирургии» И.Ф. Буша (1771-1843), основателя первой хирургической клиники в России. Автор подверг критике лекарственные методы лечения мочекаменной болезни и обозначил ведущие приоритеты оперативного направления. Накопленные знания об анатомических особенностях мочевой системы, позволяли активно пересматривать оперативную тактику, совершенствовать методики [4].

Дальнейшему развитию хирургии уролитиаза способствовали следующие изобретения и усовершенствования инструментария и хирургической техники – отклоняющий механизм и катетеризация мочеточника (J.Albarran, 1897) (рис. 10, 11) [6], ретроградная уретеропиелография (A.Lichtenberg, F.Voelcker, 1906), экскреторная урография (M.Swick, A.Lichtenberg, 1929), экстракция камней мочеточника корзинчатыми экстракторами (E.Dormia, 1978).

Рис. 10, 11. И. Альбарран, 1860-1912 гг., французский уролог кубинского происхождения, сконструировал катетеризационный цистоскоп

С начала XX века в ряде стран Европы организованы специализированные урологические отделения. Дальнейшему развитию урологии и лечению МКБ способствовали – L.Mercier, F.Legueu, G.Marion, R.Couvelaire (Франция), L.Casper, G.Kelling, P.Alken (Германия), Ch., W. Mayo (США), E.Dormia (Италия), G.Thompson, P.Freyer (Великобритания), И.Ф.Буш, Н.И.Пирогов, С.П.Федоров (Россия) [9].

Накапливались теоретические знания и практический опыт, расширился круг любознательных врачей-урологов, совершенствовалась оперативная техника. С учетом новых знаний патофизиологического механизма уролитиаза разрабатывались оригинальные консервативные методики лечения МКБ, нашли свое место методы растворения камней мочевого пузыря раствором опия (А.Л. Лефлер, 1798 г.) и виннокаменной соли (Т.М. Митрофанов, 1801 г.) [10].

Постепенно утрачивали свою роль в лечении уролитаза так называемые «камнесеки» (литотомисты) и прежние способы операций, например, sectio perinealis (промежностное сечение мочевого пузыря). Развитию урологии способствовали работы и практические достижения (упоминавшиеся выше) многих других известных хирургов. Заметным явлением средины XIX веке стала докторская диссертация Ф.И. Иноземцева (1802-1869) “De lithotomiae metode bilaterali”, 1833 г., посвященная различным способам литотомии [11]. Лучшим Иноземцев считал метод двустороннего бокового сечения французского хирурга Гийома Дюпюитрена (1777-1835 г.).

И.В. Буяльскому (1789 -1866 г.) принадлежит первое русское руководство по хирургии уролитиаза – «Анатомо-хирургические таблицы, объясняющие производство операций вырезывания и разбивания мочевых камней» (1822 г.). В 1823 году К.И. Грум-Гржимайло, при трудностях промежностного камнесечения, первым в России успешно завершил операцию эпицистолитотомией. В 1866 г. при Московском Университете открылась первая в стране урологическая клиника. К началу XX века клиника уже являлась центром изучения проблем урологии [10]. Приоритетной темой (точнее одной из ведущих) на протяжении многих лет являлась мочекаменная болезнь, изучение которой связано с именами ученых мирового уровня – Ф.И. Синицын, В.А. Басов, Ф.А. Рейн, С.П. Федоров, Р.М. Фронштейн, С.И. Спасокукоцкий и др.

М. Brodel в 1902 году (рис. 12) доказал наличие характерных особенностей ангиоархитектоники почек в виде аваскулярных зон паренхимы на границе передней и задней зон кровоснабжения, появились предпосылки для разработки анатомически-обоснованных доступов и новых техник оперативных вмешательств, что стало новым стимулом к дальнейшим поискам.

Рис. 12. Аваскулярная зона Brodel-Zondec

В 1910 году С.И. Спасокукоцкий разработал, революционный для того времени, трансабдоминальный доступ к мочеточнику при МКБ. Талантливый хирург и организатор С.П. Федоров (1869-1936) предложил оригинальные методы доступа к почке и мочеточнику, технику субкапсулярной нефрэктомии и пиелолитотомии, разработал новые типы инструментария, написал фундаментальное руководство «Хирургия почки и мочеточника» (1925) [11].

С 40-х годов XX века начала внедряться анатрофическая нефролитотомия – удаление конкремента рассечением паренхимы почки в бедной кровеносными сосудами области, в то же время не прекращались работы по совершенствованию методик паренхиматозного гемостаза [12].

Вплоть до восьмидесятых годов общепринятым методом удаления мочевых камней оставалось открытое вмешательство, показанием к которому служило развитие тех или иных осложнений мочекаменной болезни. За годы применения использования открытого доступа разработано множество методов хирургического подхода к зоне локализации камня и его извлечения (по Федорову, Пирогову, Нагамацу, Бергману-Израэлю, Погорелко, Фрумкину, Чаклину, Цулукидзе, Саутвику-Робинсону, Пфанненштилю, Мэйларду, Кейю и др.) (рис. 13). Конечно, это далеко не полный список ученых и практиков с колоссальным опытом научных исследований и решения хирургических проблем, в том числе уролитиаза.

С.П. Федоров писал в 1930 г.: «В настоящее время применяющиеся два способа лечения камня – или section alta, при помощи которой этот камень удаляют, или же камнедробление. Прежние способы, например section perinalis, совсем оставлены, не применяются, потому что эта операция представляет то неудобство, что после нее получается недержание мочи».

Сегодня молодое поколение специалистов мало знакомо с фундаментальными трудами наших замечательных предшественников. К сожалению, не изучаются в подлинниках достижения отечественных и мировых светил урологии. Возможно этот пробел, хотя бы в какой-то степени восполнит подлинное описание С.П. Федоровым его методики.

«Больной укладывается на здоровый бок с валиком. Нога здоровой стороны сгибается в коленном и тазобедренном суставах; нога больной стороны выпрямляется. Разрез мягких тканей поясничной области начинается на уровне XII ребра от латерального края m. erector spinae и ведется в косо-поперечном направлении в сторону пупка до наружного края прямой мышцы живота. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. После послойного рассечения мышц (наружной, внутренней, косых и поперечной) и поперечной фасции по ходу кожного разреза обнажается первый слой забрюшинной клетчатки. Брюшина тупым путем отделяется от почечной фасции и смещается вниз и кпереди. Затем рассекается листок забрюшинной фасции на одном из участков задней поверхности почки. Производится ее выделение тупым путем из околопочечного жира в следующей последовательности: задняя поверхность почки, нижний полюс, передняя поверхность и верхний полюс. Мобилизованная почка выводится в рану. Некоторые хирурги, при этом, мышцы рассекать не рекомендуют, а тупо разводят их в стороны. При высоко расположенной почке резецируют XII ребро, не повреждая плевру. Существенное преимущество – возможность при необходимости перейти на интраперитонеальный доступ [13].

В конце прошлого века, на фоне осторожного отношения мирового сообщества к применению и определению места эндоскопических методов литотрипсии, в хирургической стратегии МКБ рутинно считали единственным открытый доступ к зоне интереса. Для диагностики калькулезного поражения использовалась только двухмерная рентгенография мочевой системы – обзорная, экскреторная урография, ретроградная и антеградная пиелоуретерография. Выявление крупных камней, в большинстве случаев, не вызывало трудностей и определяло оптимально-возможную (в то время) хирургическую тактику. Диагностика камней малого размера, низкой плотности и рентген-негативной структуры в большинстве случаев была затруднительна и не достоверна. Для дифференциальной диагностики ургентных ситуаций и исключения калькулезной обструкции, не редко, применялись инвазивные методы оценки скорости выведения красителя – хромоцистоскопия.

Рис. 13. Хирургичекие доступы к мочевым путям – Симона, Пеана, Бергмана-Израэля, Федорова, Нагамацу

Ситуация кардинально изменилась, когда на помощь диагностике пришел ультразвук. Все началось с открытия в 1880 г. Пьером и Жаком Кюри пьезоэлектрического эффекта (формирования электричества в кристаллах), послужившего основой для изобретения детекторов ультразвука [14].

Прошли годы для осознания идеи. В 1941 г. австрийский невролог К.Ф. Дюссик сделал первое ультразвуковое исследование мозга, затем американский хирург Д. Уальд применил портативный прибор с подвижным сканером для определения толщины стенки кишки [15].

Современный аппарат, объединяющий сканер и приемник ультразвуковых волн создан в США в 1963 г. (в практику советской медицины УЗИ стало внедряться только к концу 1980-х годов) [15]. Отдавая должное отечественным ученым, нужно сказать, что экспериментальные исследования применения ультразвука в хирургии были начаты в Институте акустики Академии Наук СССР в начале 50-х гг.

Метод ультразвуковой локации ознаменовал новый (диагностический) этап развития урологии. Расширение визуальных возможностей определения локализации, размеров камней, степени вовлечения в патологический процесс мочевой системы, степени нарушения уродинамики, структурных изменений паренхимы, ускорило процесс диагностики и принятия оптимальной тактики, уменьшило необходимость рентгенологического скрининга и позволило осуществлять динамический контроль за течением мочекаменной болезни.

В дальнейшем, внедрение в клиническую практику новых и минимальноинвазивных методов лечения МКБ, создание и широкое применение полуригидных и гибких эндоскопов, различных видов литоэкстракторов и систем, облегчающих доступ к конкременту (перкутанные и мочеточниковые кожухи), а также внедрение лазерных технологий в оперативную урологию в значительной степени изменят подход к терапии пациентов с уролитиазом [16].

Ситуация еще раз исторически изменилась после внедрения в практику оборудования для «просвечивания» (конструктор рентгеновского аппарата русский физик А. Попов), применения эндоскопических методик визуализации верхних мочевых путей (установка металлизированного катетера и введение жидких (газообразных) контрастных веществ), а также внедрения анатомически-обоснованных доступов к почке и мочеточнику [17].

В то же время, обосновано высказывались опасения необоснованным применением новых разработок. Недаром, еще ученик Н.И. Пирогова, известный хирург П.П. Заблоцкий-Десятовский (1814-1882) писал: «Всегда и из всех способов операции должно избрать такой, который менее всего опасен для жизни больного, дает самую большую надежду на успех, причиняет наименее боли и страданий. Когда все три условия находятся удовлетворенными, то это большое счастье и для больного, и для хирурга».

Тем не менее, исходя из реалий, настолько современными остаются эти мысли, насколько они важны для молодых формирующихся врачей-хирургов.

Библиография:

  1. Жуана Жак. Гиппократ. Ростов-на-Дону: Феникс, 1997; 100 с.
  2. Авиценна (Ибн Сина Абу Али). Канон врачебной науки. Ташкент, 1981; 229 с.
  3. Пирогов Н.И. Быть хирургом. Записки старого врача. М., 2018; 544 с.
  4. Руководство по урологии. Под ред. акад. Н.А. Лопаткина. М.: Медицина, 1998; 304 с.
  5. Darenberg C., Ruelle C.E. 1879 Oeuvres de Rufus dEphese. Balliere, Paris. Reprinted by Hackert, Amsterdam, 1979.
  6. Капто А.А. Анналы урологии: от 5000 года до н. э. до 2014 года: Справочно – энциклопедическое исследование. М.: Полиграф – Информ, 2014; 544 с.
  7. Pябинский В.С. и Степанов В.Н. Огюст Нелатон. Урология и нефрология 1973(4):51.
  8. Michael E. Moran. Urolithiasis: A Comprehensive History. New York, 2014; 471 p.
  9. Комяков Б.К. Урология. М: ГЭОТАР – Медиа, 2012; 464 с.
  10. Александров В.П., Аляев Ю.Г., Ахунзянов А.А. и др. История отечественной урологии. М.: Дипак, 2007.
  11. Мирский М.Б. История медицины и хирургии: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; 525 с.
  12. Чернов А. Мочекаменная болезнь: вехи истории. Врач. М., 2015;(141):111-114.
  13. Иванова В.Д. Избранные лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. Самара, 2009; 194 с.
  14. Кудрявцев П.С. Курс истории физики. М.: Просвещение, 1982; 448 с.
  15. Ультразвуковая диагностика в урологии. Под ред. П.Ф. Фулхема, Б.Р. Гилберта. М., ГЭОТАРМедиа, 2016; 328 с.
  16. Мартов А.Г., Фатихов Р.Р., Ергаков Д.В. Трансуретральная контактная литотрипсия в лечении камней почек. Урология 2008(6):70-75.
  17. Лопаткин Н.А. Урология. М: ГЭОТАР – Медиа, 2013; 816 с.

Комментарии

Важные новости