Камни почек и инфекция: загадки и решения

04.06.2020
796
0

Врач-уролог Иван Александрович Горгоцкий (Клиника высоких медицинских технологий СПбГУ, отделение урологии) рассказал о целесообразности дренирования и длительной антибактериальной профилактики у пациентов перед проведением перкутанной нефролитотрипсии в ходе конференции, посвященной юбилею Санкт-Петербургского Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий, «Нам 10 лет».

И.А. Горгоцкий
Врач-уролог, клиника высоких медицинских технологий СПбГУ, отделение урологии (г. Санкт-Перегбург)


Во многих учреждениях здравоохранения сегодня работают клинические фармакологи, отвечающие за правильное применение препаратов. Без их одобрения зачастую невозможно получить и назначить, к примеру, необходимые антибиотики. И урологи, и клинические фармакологи осознают при этом наличие глобальной социально-экологической проблемы развития антибактериальной полирезистентности. При наличии у пациента мультирезистентной флоры в ряде случаев не работают ни антибиотики, ни даже бактериофаги, на которые ранее возлагались большие надежды.

Согласно действующим клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), при перкутанных и эндоскопических операциях по удалению мочевых камней вполне достаточно однократной дозы антибиотиков. По данным актуальной на сегодня литературы, у пациентов с отрицательным посевом мочи антибактериальная профилактика снижает риск послеоперационной лихорадки и других осложнений при однократном введении. При этом определенность в предупреждении инфекционных осложнений отсутствует [1].

В зависимости от общего состояния пациента и наличия коморбидности каждый фактор риска развития осложнений необходимо оценивать отдельно [2]. Со стороны пациента к ним относятся:

  • иммуносупрессия;
  • химиотерапия;
  • сахарный диабет;
  • старческий возраст;
  • ожирение / истощение;
  • аномалии развития;
  • деривация мочи;
  • наличие дренажей (стенты, катетеры, нефростомы);
  • признаки инфекции другой локализации;
  • женский пол;
  • хроническая почечная / печеночная недостаточность;
  • длительная госпитализация;
  • нарушения функции опорожнения мочевого пузыря;
  • обструкция мочевыводящих путей.

Помимо этого, выделяется ряд факторов риска со стороны камней [3-5]:

  • инфекционные камни;
  • биопленки на камнях (даже неинфекционных);
  • площадь поверхности;
  • резидуальные фрагменты;
  • оставленные дренажи.

Количество пациентов с нефролитиазом и положительным посевом мочи без иных осложняющих факторов составляет ориентировочно 16,2–30%. Таким больным можно предложить несколько методик лечения:

  • хирургическое вмешательство (перкутанная нефролитотрипсия, ПНЛ);
  • дренирование с антибактериальной терапией, затем ПНЛ после элиминации возбудителя;
  • предварительный однонедельный курс антибиотиков, затем ПНЛ после элиминации возбудителя.

Недостатком тактики с дренированием является тот факт, что на любом дренаже со временем образуются биопленки. При назначении антибиотикопрофилактики следует задуматься, не будет ли такой курс избыточным. Кроме того, существует некоторый риск сепсиса после ПНЛ. Согласно клиническим рекомендациям ЕАУ, он составляет 0,3–1,1%.

Согласно указаниям Американской урологической ассоциации, при получении мутной мочи пациенту устанавливается дренаж с последующим этапным лечением. При этом не оговаривается длительность дренирования, также нет указаний насчет последующей оценки его эффективности и разъяснений по поводу биопленок. Уровень доказательности «С», указанный в рекомендациях, может предполагать альтернативную тактику. В ее качестве можно рассматривать однонедельный предварительный курс ципрофлоксацина / нитрофурантоина. На этот счет, однако, также необходим ряд разъяснений: действуют ли препараты на бактерии внутри камня и на поверхности? Нужно ли выполнять контрольный посев мочи? Наконец, как относиться к риску развития резистентности? Пока этот метод практикуется без должных ответов [6,7].

Существует ряд работ, в которых указывается, что даже при получении мутной мочи при пункции чашечно-лоханочной системы в отсутствие признаков манифестации инфекции мочевых путей продолжение ПНЛ не повышает риски [8]. Также отмечается, что нефростома и стент сами по себе могут стать причинами инфекционных осложнений, и чем дольше они стоят, тем сильнее возрастает риск [9,10].

По разным данным, частота осложнений в исследованиях ПНЛ варьирует от 0,3% [EAU Guidelines] до 43% [11]. Сепсис – это жизнеугрожающая полиорганная дисфункция в условиях неадекватной резистентности организма инфекционному агенту. Оценивается по шкале SOFA/qSOFA [JAMA, 2016]. Сегодня выделяют также синдром системной воспалительной реакции. Это сочетание двух или более из следующих критериев:

  • температура тела < 36 или > 38 °С;
  • тахикардия > 90 / min;
  • тахпноэ > 20 / min; или РаСО2 < 32 mm Hg;
  • количество лейкоцитов < 4 х 109/л или смещение лейкоцитарной формулы влево.

Вслед за этим Иван Александрович рассказал о собственном исследовании, проведtнном на материале 428 последовательных ПНЛ, выполненных 385 пациентам тремя хирургами в период с марта 2013 по апрель 2018 г. Критериями исключения выступали аномалии ВМП, почечная недостаточность, наличие единственной почки, иммунодефицит, сахарный диабет, терапия кортикоидами / цитостатиками и пластические операции на мочевыводящих путях в анамнезе. Пациенты были разделены на две группы: 1 – стерильная моча (n = 254) и 2 – положительный посев мочи (n = 174). Во второй группе был относительно больше размер камней (25,2 ± 13,6 против 21,7 ± 12,6). В ней же было больше пациентов, которым предварительно устанавливалась нефростома или ранее проводилась дистанционная литотрипсия. В спектре бактерий чаще всего выделялась кишечная палочка E. coli (32%).

В числе предпосылок исследования выделялись расширение географии поступающих пациентов, низкое качество медицинской помощи вне крупных городов, часто – отсутствие у пациентов ресурсов для нескольких визитов и поэтапного лечения, боязнь потерять работу из-за долгого отсутствия, низкая комплаентность к нефростоме, боязнь стентассоциированных симптомов и связанных с ними ограничений.

Пациентам проводились стандартные ПНЛ (30 Ch) или мини-ПНЛ (20 Ch) с пункцией под УЗ-контролем и использованием кожухов Amplatz. Все операции оканчивались установкой нефростом 12 Ch. В первый день после операции выполнялась низкодозная КТ почек, и проводился клинический анализ крови.

У пациентов со стерильной мочой производилось периоперационное (за 30 мин) введение антибактериального препарата широкого спектра действия (защищенные бета-лактамы или цефалоспорин 3-го поколения), далее препарат назначался ежедневно в терапевтической дозе в течение 5–7 дней.

Для пациентов с положительным посевом мочи препарат назначался с учетом показателей антибиотикограммы за сутки и за 30 мин до операции и далее – ежедневно, как в первой группе. Все препараты назначались в терапевтических дозах с учетом веса пациента и функции почек, согласно локальным рекомендациям по рациональной фармакотерапии.

По результатам, у пациентов из второй группы разницы в послеоперационных показателях и частоте осложнений не наблюдалось, по сравнению с первой. Разница наблюдалась лишь в среднем уровне снижения гемоглобина: в среднем 14,8 во второй группе против 11 в первой. Иван Александрович еще раз напомнил при этом, что для участия в исследовании отбирались пациенты из группы низкого риска, без серьезных факторов коморбидности.

Таким образом, можно сделать вывод, что положительный посев мочи не является независимым фактором риска послеоперационных осложнений при проведении ПНЛ у пациентов низкого уровня риска. Назначение антибактериального препарата за 24 ч до операции с учетом данных бактериологического исследования мочи может рассматриваться как альтернатива однонедельному курсу и позволяет производить ПНЛ с приемлемыми показателями безопасности у пациентов с положительным посевом мочи. При этом предшествующая установка нефростомы, а также неудачные ДЛТ повышают степень бактериальной нагрузки.

Источники:

  • 1. Chew B.H. et al., 2016
  • 2. Wollin D.A. et al., 2017
  • 3. McAleer I.M. et al., 2003
  • 4. Mariappan P. et al., 2005
  • 5. Fowler J.E., 1984
  • 6. Mariappan P. et al., 2005
  • 7. Bag S., 2011
  • 8. Etemadian M. et al., 2008
  • 9. Sharifi Aghdas E. et al., 2006
  • 10. Nevo A. et al., 2017
  • 11. Moses R., 2007

Материал подготовлен В.А. Шадеркиной
Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV
Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии", выпуск №2 2020, стр. 50-53

 

 

Еще материалы

Тематики и теги

Комментарии

Еще материалы
Новости по теме
Последние новости