This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Крайняя плоть - бескрайняя

16.07.2019
1112
0

Тарусин Дмитрий Игоревич

д.м.н., профессор, Городской центр охраны репродуктивного здоровья детей и подростков Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы

В ходе урологической интернет-конференции №3 «Заболевания полового члена» д.м.н., профессор Дмитрий Игоревич Тарусин описал широкий спектр заболеваний крайней плоти у детей и подростков, требующих вдумчивого дифференцированного подхода к лечению.

Крайняя плоть и благопристойность

В начале своего выступления Дмитрий Игоревич напомнил, что между диагнозом «фимоз» и состоянием открытой головки полового члена существует множество промежуточных состояний, о которых специалисты как в урологии, так и в детской хирургии бывают, к сожалению, мало осведомлены.

История восприятия крайней плоти человека насчитывает тысячи лет. В частности, в античном мире (Древняя Греция и Рим) считалась идеальной длинная крайняя плоть, которая закрывала головку даже при эрекции. Наличие длинной крайней плоти было одним из критериев образцовой мужской красоты, показателем здоровья и респектабельности. Иногда крайнюю плоть специально удлиняли с помощью тонкой кожаной петли — кинодесмы, которую привязывали к крайней плоти с натяжением вверх и носили вокруг талии. Её ношение было признаком скромности и благопристойности, так как предотвращало оголение головки, что, в свою очередь, считалась крайне непристойным и оскорбительным, поскольку напоминало об обрезании.

Начиная, как минимум, с XIX века крайняя плоть активно изучалась специалистами различного профиля, в частности, морфологами и эмбриологами [1,2,3].

Строение крайней плоти

Это один из немногих органов человека, расположенных снаружи, в формировании которого при эмбриогенезе принимают участие эктодермальный, мезенхиальный и нейроэктодермальный слои, формируя, как итог, пенталаминарную структуру, называемую единой структурой цитокератинового комплекса. Она состоит из подвижной дермы, лишенной волосяных фолликулов, мышечного слоя, расположенного внутри, который является, по сути, продолжением оболочки яичка, собственной эпителиальной пластины, и далее присутствует мукоза, которая выстилает эпителиальную пластину изнутри. В органе располагается большое количество нервных структур. Подробнее представить его по слоям можно следующим образом:

  1. Стратифицированные сквамозные клетки, подвергающиеся кератинизации. Структура обильно снабжена клетками Лангерганса, клетки Меркеля модифицированы, имеют нейроэндокринный аппарат, есть немиелинизированные дендриты. Определены енолаза, хромогранин А и цитокератин 20.
  2. Дерма, обильно снабжённая рецепторами - имеется 12 видов рецепторов, значение 4 из которых достоверно не установлено сегодня. Присутствуют редкие сальные железы. Соединительная ткань двух видов — податливые волокна и упругие — играет роль пружины для возврата крайней плоти после ретракции.
  3. Мышечный слой крайней плоти - способен напрягаться и расслабляться. Составляет комплекс с мясистой оболочкой мошонки. По структуре мышца гладкая, имеет мощные и длинные отростки, термозависима. Дистальная часть волокон расположена субциркулярно и заставляет кожу сморщиваться, формируя односторонний клапан. Стероидные гормоны способны вызывать необратимую переориентировку волокон, способствуя росту ретрактильности крайней плоти. Нервные волокна крайней плоти, проходящие интрамускулярно, могут изменять свою длину (единственные в своём роде дендроциты у человека).
  4. Наиболее богато васкуляризированная ткань, рыхлый коллаген с удлинёнными трабекулами. Лишена фолликулов пушкового волоса, потовых и сальных желёз. Наличие желёз Тайсона (продуценты смегмы) остаётся под вопросом. Продуценты феромонов точно выявлены у человекообразных обезьян.
  5. Структура с 11-й недели внутриутробного развития содержит интраэпителиальные нервы, дозревание которых происходит до 2,5 лет. Содержит клетки Лангерганса, но не содержит меланоцитов вовсе.

Микробиом препуциального мешка

В препуциальном мешке влажная среда обеспечивается транссудатом из богатейшего сосудистого сплетения дермы и мясистой оболочки, постоянно выделяемым секретом желез Купера и Литтре, а также продуктами жизнедеятельности сапрофитных бактерий препуциального мешка. В состав бактериальных колоний здесь входят Cornybacterium, Bacteroidum melanmogemcus, Enterococcus, Coagulase-positive Stafillococcum и Mycobacteria smegmatis. В составе смегмы — сквален, бета-холестанол, стерины, длинноцепочечные жирные кислоты, а также 9,10-метилэнеоктадеканоевая кислота, количество которой выше у стареющих мужчин.

Варианты развития крайней плоти

Кроссвидовой феномен, встречающийся не только у человека, — препуциальная адгезия (синехии крайней плоти). Это физиологический процесс, позволяющий системе пролиферации слущиваемой (сквамозной) части эпителиальной выстилки достичь состояния зрелой регулируемой активности и правильности апоптоза. Процесс мобилизации крайней плоти начинается с появлением активности секреции «малых» андрогенов в периоде адренархе. Процесс управляется путём ингибирования ЦОГ II типа [4]. При некоторых нарушениях в его ходе могут формироваться варианты развития крайней плоти:

  • хоботковая (полностью препятствует попаданию экзогенной патогенной флоры, обеспечивает дополнительную стимуляцию для интроитуса);
  • глазковая (мочеиспускание по умолчанию происходит правильно: через приоткрытую головку, нет задержки мочи в препуциальном мешке);
  • приоткрытая;
  • открытая (как и в случае выше, мочеиспускание по умолчанию происходит правильно, обеспечивается физиологическое «скатывание» крайней плоти назад при наступлении эрекции);
  • отсутствие крайней плоти (лишает мужчину 85–90% адекватной иннервации, создаёт дизоргастический половой акт, уменьшает объём афферентации).

Российская классификация заболеваний крайней плоти у детей

В 2004 году прошла защита диссертации Сергея Сергеевича Садчикова «Диагностика и дифференцированная тактика лечения заболеваний крайней плоти у детей», где приведена первая в России классификация заболеваний крайней плоти полового члена у детей [5]. Согласно ей, заболевания разделяются на воспалительные (диссанационный, хронический и острый баланит) и дегенеративные (синехии, функционально узкая крайняя плоть, фимоз гипертрофический и атрофический, а также специфические поражения крайней плоти).

С тех пор в классификацию был внесён ряд изменений. В 2015 году, по новой версии, заболевания крайней плоти у детей были разделены на функциональные, атопические, воспалительные (острые и хронические), дегенеративные, реактивные и рубцовые изменения, онкологические предикторы, врождённые пороки развития, а также травмы и ятрогении [6].

Часто признаками порока развития крайней плоти являются «горб», «капюшон» и «синдром конкорда». Такие явления требуют лечебных мероприятий. В ряде случаев сопровождается фимозом состояние крайней плоти при «скрытом» половом члене. В такой ситуации проведение циркумцизио является ошибкой.

Функционально узкая крайняя плоть — состояние, характеризующееся возможностью осуществления гигиенических мероприятий при детумесценции, но вместе с тем болезненностью, дискомфортом, трещинами крайней плоти (внутреннего, наружного или обоих листков) во время попытки обнажить головку в состоянии тумесценции кавернозных тел. Вызывает дискомфорт, болезненность, хронические рецидивирующие поститы, игнорирование гигиенических мероприятий или уклонение от них, а в дальнейшем — избежание сексуальной активности. В ряде случаев при таком состоянии наблюдается умеренно присутствующая удавка в области венечной борозды, которая не вызывает дискомфорта и боли, трещин и разрывов, способна увеличивать головку полового члена за счет «отёка» — усиления венозного стаза в области головки, чем обеспечивает набор специфических ощущений при сексуальном контакте. С возрастом и снижением пластичности крайней плоти это, однако, становится проблемой.

Также может наблюдаться неумеренно выраженная стягивающая борозда, которая мешает мастурбационной и сексуальной активности, вызывает хроническое воспаление и травматизацию, таким образом, требуя специфического лечения. Часто она становится причиной парафимоза при инициальном сексуальном контакте. Иногда такая конфигурация обуславливает пожизненный секс с закрытой головкой.

В других случаях наблюдается синдром «сухой крайней плоти» — десквамативный краевой постит. Такая ситуация не требует хирургического вмешательства и часто связана с нехваткой витаминов, в первую очередь, B6.

Кожный рисунок крайней плоти является одним из критериев, по которым можно оценить реактивные (атрофические) изменения. Часто реактивные изменения в ткани крайней плоти возникают в ответ на наличие или обострение системного заболевания, ослабляющего иммунные механизмы защиты. К таким заболеваниям относятся авитаминозы, гиповитаминозы и сахарный диабет. Изменения всегда вторичны по отношению к системообразующей проблеме.

Как подчеркнул Дмитрий Игоревич, реактивные изменения в ткани крайней плоти могут возникать в ответ на глобальные изменения гормонального гомеостаза, атрофические, как правило, соответствуют снижению гормональной протекции ткани крайней плоти, а гиперпластические или гипертрофические изменения возникают на фоне инкризисных изменений гомеостаза.

Лектор также напомнил о необходимости осмотра не только полового члена, но и прилежащих кожных покровов. Таким образом можно выявить, например, атопические аллергические реакции.

Достаточно редко может наблюдаться картина абсцедирования крайней плоти и кожи полового члена. Чаще всего она возникает как результат вросшего волоса или неаккуратного бритья кожи.

В случае, если пациент не обучен правилам личной гигиены, может развиваться клиническая картина смегмальных скоплений с формированием налёта. Это явление условно обозначается как диссанационный баланопостит и относится к категории нормы.

Крайне неприятная ситуация — гнойно-некротический постит, часто возникающий у детей с иммунным дефицитом. Как и язвенный баланопостит, такой случай требует тщательного выяснения причин и грамотного построения терапии.

Эритроплазия Кейра — аутоиммунное заболевание с неустановленной этиологией — приводит к дегенеративным изменениям головки полового члена и крайней плоти. Оно является предиктором развития рака головки полового члена, а потому требует пристального внимания. Депигментация по типу витилиго также является предиктором различных новообразований, поэтому в таком случае сохранение крайней плоти представляется нецелесообразным.

К дерматологическим заболеваниям относится дегенеративный кератофолликулит, при котором сохранение крайней плоти пациента часто становится невозможным. Другим поводом для иссечения кожного листка могут становиться рубцовые изменения крайней плоти — как с келоидным компонентом, так и без него. В случае если поражён только наружный листок, можно ограничиться органосохраняющим пластическим вмешательством.

Как отметил Дмитрий Игоревич, из всего числа пациентов с неоткрывающейся головкой настоящий рубцовый фимоз подтверждается только у 2–3%. Возможна, однако, картина «ненастоящего» рубцового фимоза со свищами крайней плоти.

Склероатрофический лихен — заболевание, которое характеризуется плоскими сливающимися узелками белого цвета, образующими нефильтрованные бляшки. Изредка на бляшках вследствие скопления жидкости под эпидермисом развивается пузырьковость. Заболевание определяется дегенерацией шиповатого слоя дермы и всегда захватывает головку полового члена. В таких ситуациях консервативное лечение проводится после процедуры удаления очага.

Наконец, можно выделить травматические повреждения крайней плоти. Иногда их удаётся заживить таким образом, что головка открывается нормально, но в ряде случаев для обеспечения полноценной работы органа требуются и восстанавливающие хирургические процедуры.

Отдельно лектор подчеркнул тот факт, что малый возраст пациента не является гарантией отсутствия у него онкологических заболеваний, так что новообразования головки полового члена всегда требуют высокой настороженности.

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева, спец. корр. Дайджеста урологии
Полную версию доклада можно посмотреть на Uro.TV

Источники:

  1. Schweigger-Seidel, 1866
  2. Retterer, 1885–1915
  3. Glenister, 1921
  4. Cold C. J., Taylor J. R., 1999
  5. Садчиков С. С., 2004
  6. Тарусин Д. И., 2015

Тематики и теги

Комментарии

Анненков Андрей Викторович
Спасибо за интересное сообщение
Асылов Алмат Зейнетоллаевич
очень интересно!!!
Важные новости
Последние новости