Операция, которой около 4500 лет

08.06.2018
3807
0

Выступления доктора медицинских наук, профессора кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, заведующего отделением андрологии и урологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова Сафара Исраиловича Гамидова всегда пользуются огромной популярностью среди специалистов. Но лекция по методикам выполнения циркумцизии побила все рекорды ее просмотрели 2117 уникальных пользователей-урологов. На страницах Дайджеста урологии мы представляем краткое описание этой лекции, а ее видео вы можете посмотреть на ресурсе дистанционного образования для урологов UroEdu.ru в рамках курса «Мануальные навыки уролога».

C.B. Гамидов
Д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, заведующий отделением андрологии и урологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова

История операции

Хирургическая операция по иссечению крайней плоти полового члена впервые упоминается в документах, датируемых 2300-ми годами до н.э., когда в древнем Египте правила шестая династия фараонов.

Вряд ли можно встретить уролога, который не выполнял эту операцию хотя бы раз в течение своей профессиональной жизни. С 2008 по 2016 годы во всём мире было выполнено около 14,5 млн обрезаний крайней плоти, а это всего лишь 70% от целевого уровня. По прогнозам, такой подход может предотвратить 500 000 новых случаев ВИЧ-инфекции к концу 2030 года (Jonas Z. Hines, 2017).

На сегодня известно о целом ряде преимуществ циркумцизии. В частности, операция снижает риск инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей у детей; у взрослых уменьшает вероятность заболеваний, передающихся половым путём (ВИЧ, сифилис и генитальный герпес); выполненная в детском возрасте — снижает риск рака головки полового члена; вероятность передачи партнёрше ВПЧ 16-го и 18-го типов, что, в свою очередь, уменьшает риск рака шейки матки. Кроме того, обрезание считается лучшей мерой гигиены полового члена, особенно при частых эпизодах баланопостита.

Циркумцизия проводится по религиозным (у иудеев и мусульман), медицинским (профилактика заболеваний, фимоз), эстетическим и гигиеническим показаниям, а также как этап операции на половом члене. Это достаточно простой тип вмешательства, однако, как подчеркнул Сафар Исраилович, любая операция, независимо от сложности или лёгкости её выполнения, может иметь серьезные последствия.

Показания и противопоказания

Наиболее частыми причинами проведения операции у взрослых мужчин являются множественные остроконечные кондиломы крайней плоти или головки полового члена; затруднённое обнажение головки полового члена — фимоз; травма крайней плоти; часто рецидивирующие баланопоститы, а также преждевременное семяизвержение.

Противопоказаниями, в свою очередь, являются гипоспадии или эписпадии (до реконструкции уретры); запущенная форма парафимоза; активный воспалительный процесс в области головки полового члена с эрозивными компонентами; патологическое отделяемое из мочеиспускательного канала; гемофилия (заболевание крови). Помимо этого, могут наблюдаться другие видимые противопоказания, такие как, например, онкологические заболевания.

Варианты выполнения операции

Существует несколько вариантов циркумцизии. Так, при частичной её форме крайняя плоть обрезается, но не вся. В результате головка до конца не оголяется. При минимальной циркумцизии проводится иссечение отдельного участка крайней плоти. Этот метод назначается при наличии рубцов округлой формы, например, образовавшихся вследствие избытка крайней плоти. При свободной циркумцизии в результате обрезания головка полностью открывается. Для такого метода типично формирование бороздки в венечной области. Тугая циркумцизия — это когда срезается вся крайняя плоть с головки члена, что приводит к натяжению кожи головки, причём сама головка становится практически неподвижной. Этот метод используется крайне редко. Высокая циркумцизия подразумевает удаление значительной части кожи. В результате операции формируется послеоперационный циркулярный рубец, который может иметь место на разном расстоянии от основания члена. Наконец, низкая циркумцизия — это полное срезание внутренних тканей крайней плоти. Операционный шов расположен в венечной борозде.

Варианты обезболивания: что оптимально?

Одним из важных аспектов при циркумцизии является выбранный метод обезболивания. Их существует несколько: инфильтративная местная анестезия; проводниковая прикорневая блокада полового члена; интракавернозная локальная анестезия; спинномозговая анестезия; внутривенная или общая анестезия. С точки зрения профессора С.И. Гамидова, одним из наиболее оптимальных методов является прикорневая блокада. При её выполнении, однако, важно ориентироваться на особенности иннервации полового члена. В то же время Сафар Исраилович выступает против интракавернозного метода в силу высокого риска развития осложнений, например, фиброза.

Варианты используемого инструментария

Помимо этого, методы циркумцизии у детей подразделяются по применению различного инструментария:

  • метод с использованием зажима (forced-guided method);
  • с использованием зажима Gomco-Clamp;
  • с использованием зажима MOGEN;
  • метод Plastibell

По словам лектора, конструкция зажима Clamp достаточно сложна и не очень удобна в использовании. Зажим MOGEN, напротив, удобен для врача. Что касается Plastibell, эта конструкция пока официально не представлена в России. При её использовании выполняется дорсальный разрез крайней плоти. После этого на головке пениса размещается колокольчик, и препуция укладывается поверх конструкции Plastibell. Крайняя плоть фиксируется над ней с помощью лигатуры, завязываемой в области желобка (паза). Избыток кожи выше лигатуры отсекается. Кроме того, в традиционном еврейском обрезании практикуется использование Бразеля. Такой метод, по словам Сафара Исраиловича, позволяет минимально повреждать отдалённые ткани кожи полового члена.

У взрослых пациентов применяется свой набор методов, в основном — метод с использованием зажима (forced-guided method). У больных с фимозом и парафимозом чаще используется метод дорсального разреза (dorsal slit method). Кроме того, у пациентов с крупными подкожными венами предпочтителен метод циркулярной резекции (sleeve resection method). Он обеспечивает лучший контроль кровотечения. Помимо этого, в ряде случаев выполняется эстетическая или косметическая проксимальная циркумцизия.

Сравнительная характеристика методов выполнения циркумцизии

Наиболее распространённым сегодня является первый метод. Тут, как подчеркнул Сафар Исраилович, чтобы не иссекать лишние участки внутреннего листка крайней плоти и получать ровные края раны, важно уметь правильно накладывать зажим. Опасность возникает при использовании местной инфильтративной анестезии — поскольку введённый анестетик меняет анатомию и способствует ошибкам хирурга, — а также у пациентов с аномальным анатомическим строением уретры.

Ещё один часто возникающий вопрос: где рассечь кожу, над или под зажимом? Как пояснил профессор, при рассечении над зажимом останутся размозжённые участки кожи, а внутренний листок будет требовать дополнительного иссечения. В свою очередь, рассечение под зажимом требует от врача опыта и осторожности, чтобы не повредить головку полового члена.

По словам лектора, несколько более безопасным является метод дорсального разреза. При его выполнении требуется, однако, грамотное ушивание раны (Побразный и узловые швы).

Метод циркулярной резекции является, по словам доктора, наиболее чётко выверенным и косметически приемлемым. При его использовании точно отмеряется необходимая область внутреннего листка крайней плоти и соответственно маркируется наружный листок. Это контролируемая операция, поскольку по ходу иссечения крайней плоти коагулируют кровоточащие сосуды. Часто этот метод применяется на одном из этапов комплексной пенильной хирургии.

В 2013 американским специалистом (J. Francois Eid) предложен метод косметической циркумцизии, схожий с методом циркулярной резекции с той разницей, что в этом случае примеряются проксимальные разрезы. Сафар Исраилович отметил, что он, со своей стороны, является противником этого метода, поскольку при нём сохраняется внутренний листок и проводится пластика уздечки. Как правило, это сопровождается отёком внутреннего листка крайней плоти. Однако иногда, если для больного крайне важно, чтобы ближе к крайней плоти не было никаких рубцовых изменений, можно прибегнуть к этой методике.

Ещё один важный момент — правильное наложение послеоперационной повязки. Чтобы при повторной перевязке материал не прилипал к раневой поверхности, используется масляный антибактериальный раствор Tampograss, а сверху него — самофиксирующиеся повязки Peha-haft. Профессор заметил, что не одобряет использования турникетов на половом члене.

Осложнения циркумцизии

Как у любого вмешательства, у циркумцизии может быть ряд осложнений. В частности, это кровотечения и гематомы, повреждения головки полового члена и мочеиспускательного канала, ишемические изменения полового члена, гнойновоспалительные осложнения, эстетические проблемы, а также искривления полового члена. Отдельной строкой профессор выделил развитие кавернозного фиброза после интракавернозного ведения раствора лидокаина при циркумцизии. Изменения, связанные с ним, зачастую требуют хирургического лечения и установки имплантантов.

Иногда циркумцизия помогает избавить пациента даже от гнойно-некротических изменений, однако, как подытожил Сафар Исраилович, нельзя относиться к выполнению этой операции поверхностно и чересчур спокойно. Многие дети подвергаются таким вмешательствам, а особенности и размеры детского организма диктуют необходимость в тщательном подходе. Прежде чем приступать к выполнению подобных операций, нужно отметить наличие анатомических особенностей у пациента, а также объективно оценить уровень своих навыков и умение корректировать осложнения в случае, если таковые возникнут.

Материал подготовлен Ю.Г. Болдыревой.
Видео лекции можно посмотреть на UroEdu.ru

Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" №3 2018

Комментарии

Важные новости
Последние новости