При поддержке препарата АФАЛАЗА

Современный взгляд на хирургическое лечение РПЧ

21.07.2020
774
0

Несмотря на то, что рак полового члена не является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний, пациенты с РПЧ требуют особенного отношения из-за интимности проблемы. Необходимо донести до пациента потенциальную опасность заболевания, возможности современных методов диагностики и лечения, а также цифры выживаемости пациентов при условии выполнения всех рекомендаций онкологов.

А.Г. Дзидзария
К.м.н., онколог, андролог, заведующий отделением онкоурологии ФГБУ РНЦРР, вице-президент Ассоциации молодых урологов России (г. Москва)

Около 16% больных РПЧ при первичном обращении к врачу отказываются от ампутации полового члена из-за страха потерять орган [1]. Также до 30% пациентов не получают возможного органосохраняющего лечения [2].

При первичном осмотре оцениваются размер первичного очага, расположение очага на члене, макроскопическая характеристика опухоли: папиллярная, изъявленная или плоская, взаимоотношение опухоли с другими структурами, а также размер полового члена. Нужно иметь в виду, что все неинвазивные диагностические процедуры не определяют приблизительно 20% микрометастазов. Наблюдение может быть рекомендовано только пациентам с опухолями Tis, Ta и T1G1 [3].

Что касается лимфоузлов, здесь для определения дальнейшей тактики может понадобиться биопсия. Далее наиболее агрессивным методом лечения является радикальная подвздошно-паховая лимфаденэктомия – одновременное удаление подвздошных, поверхностных и глубоких паховых лимфоузлов. Сторожевые лимфоузлы располагаются в верхней и центральной зонах паховых областей и наиболее часто определяются в медиальной поверхностной зоне. При выявлении метастатических паховых лимфоузлов с одной стороны необходимо выполнять двухстороннюю лимфаденэктомию, так как в 60–79% случаев отмечается наличие метастазов в контралатеральных лимфоузлах в связи с наличием перекрестных путей лимфооттока в основании полового члена [4].

К сожалению, при применении традиционных методов, таких как метод Дюкена открытым доступом, риск осложнений лимфаденэктомии может достигать 50% [5]. Применение современных методов лечения (роботизированная хирургия, эндоскопия) позволяет снизить число осложнений до 5%, соблюдая адекватность удаления лимфоузлов, соизмеримую открытому вмешательству [6]. Вместе с тем нужно понимать, что не все лимфоузлы требуют удаления. 50% пальпаторно определяемых паховых лимфоузлов увеличены за счет реактивной гиперплазии в ответ на сопутствующую инфекцию, однако почти 100% увеличенных лимфоузлов, выявляемых в процессе динамического наблюдения, носят метастатический характер.

При лечении РПЧ важно удалить всю опухолевую массу в приделах здоровых тканей, циторедукция не рекомендуется. Изучение хирургических краев при операции обязательно: положительный хирургический край – знак неизбежного местного рецидива. Важно, что риск развития местных рецидивов при аблативных вмешательствах достигает 5%, тогда как при применении консервативной тактики лечения – до 27%.

При стадии T4/N+ прогноз для всех больных обычно очень плохой. Обязательна химиотерапия, необходима деривация мочи, циторедукция неоправданна. Ампутация полового члена с перинеальной уретростомией рекомендуется только при отрицательном хирургическом крае.

Полное удаление головки и крайней плоти дает наименьший риск развития рецидива среди методов лечения небольших опухолей полового члена с прорастанием в спонгиозное тело (2%) [7]. В ряде случаев может применяться микрографическая хирургия Моха, при которой фрагменты опухоли удаляются слой за слоем.

В случаях, когда необходима ампутация головки, возможно несколько вариантов подхода к реконструкции. Так, по методу tip-top остаток уретры спатулируется, выделяется, и им накрываются остатки кавернозных тел. Таким образом, формируется подобие головки. В случае, когда уретра короткая, можно выполнить «демонтаж» полового члена. Еще один вариант – резекция и пластика местными тканями. Более сложная методика – замещение головки, применяемое не только при РПЧ, но и в случае предраковых состояний, требующих замещения кожного покрова головки полового члена.

Может применяться методика сочетанной лучевой терапии: гамма-терапия на первичную опухоль (РОД 2 Гр, СОД 18–34 Гр) и паховые лимфоузлы с обеих сторон (РОД 2 Гр, СОД 36–50 Гр). Кроме того, используется низкомощностная внутритканевая гамма-терапия Со-60 способом ручного последовательного введения. Мощность дозы – 0,6–1 Гр/ч, суммарная поглощенная доза – 18–42 Гр по 80% изодозному контуру.

Александр Гудисович подчеркнул, что в настоящее время 80% больных РПЧ могут быть излечены. Органосохраняющее лечение позволяет добиться лучшего качества жизни, чем ампутация полового члена, но применяться должно при отсутствии противопоказаний. Рекомендуется направление больных в специализированные центры [8]. До 87% пациентов после органосохраняющего лечения сохраняют адекватную эрекцию, однако 10% пациентов с эрекцией не возвращаются к половой жизни из-за чувства стыда. 86% сохраняют прежнее сексуальное влечение, 89% продолжают испытывать оргазм и эякуляцию. 63% сохраняют прежнюю частоту половых актов.

В заключение докладчик сказал, что идеального метода лечения РПЧ на сегодня не существует, однако владение несколькими методиками позволяет выбрать из них оптимальную для конкретного пациента. Лечение больных с РПЧ рекомендовано лишь в специализирующихся на этом заболевании стационарах. Уменьшение объема хирургического вмешательства до частичной ампутации полового члена не приводит к достоверному ухудшению результатов лечения, что указывает на целесообразность соблюдения органосохраняющих принципов хирургического лечения при РПЧ, в том числе при наличии регионарных метастазов. Органосохраняющее лечение с использованием брахитерапии рекомендовано при ранних стадиях заболевания, показанием для его назначения являются размеры опухоли Т 1–2. Состояние регионарных лимфатических узлов не является определяющим для выбора органосохраняющей тактики в отношении лечения первичной опухоли.

Источники:

  1. Онкология. Полный справочник. Под ред. д.м.н. Ю.Ю. Елисеева. М.: Эксмо, 2007.
  2. Ornellas AA et al. J Surg Oncol, 2011.
  3. Cattan MW et al. J Urol, 2006.
  4. Lejte JA et al. Eur Urol, 2010.
  5. Novara G et al. Nat Clin Pract Urol, 2007.
  6. Master Viraj A et al. Eur Urol, 2009.
  7. Hawday P et al. BJU Int, 2012.
  8. Skeppner E et al. Eur Urol, 2008.

Материал подготовила Шадеркина В.А.
Видео доклада можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии" выпуск №3-2020, стр. 8-10

Комментарии

Важные новости
Последние новости