Урогенитальный туберкулез: есть надежда или нет?

09.01.2018
787
0

Е.В. Кульчавеня

Д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ Новосибирский

Эпидемическая ситуация по туберкулезу вомногих регионах Российской Федерации (в первую очередь – Дальневосточный и Сибирский федеральные округа) остается неблагоприятной, структура внелегочных формзаболевания -нестабильной. Урогенитальный туберкулез (УГТ) нередко выявляют в инкурабельной стадии по причине низкой настороженности, недостаточности знаний врачей по фтизиоурологии, в связи с нетипичным течением заболевания. Выявление поло-возрастных и антропометрических особенностей больных УГТ позволило бы врачу повысить уровень настороженности в отношении этого заболевания. Мы обсудили тему УГТ с ведущим специалистом урологом, д.м.н, профессором Екатериной Валерьевной Кульчавеней.

Екатерина Валерьевна, какова статистика урогенитального туберкулеза в России – заболеваемость, смертность?

Е.В. Кульчавеня: Уважаемая Виктория Анатольевна, спасибо за приглашение на интервью. Я знаю Ваш давний интерес к урогенитальному туберкулезу, слежу за Вашими статьями в интернете.

Анализ статистических отчётов свидетельствует, что в целом по Российской Федерации отмечена тенденция к снижению уровня заболеваемости внелёгочным туберкулёзом (ВЛТ) (Рисунок 1).

Рисунок 1. Заболеваемость внелегочным туберкулезом на 100 000 населения СФО – Сибирский федеральный округ, ДФО – Дальневосточный федеральный округ

Однако в Сибирском федеральном округе она почти на треть выше, чем в среднем по стране. И структура заболеваемости внелегочным туберкулезом удивительно нестабильна: в 2006 году в СФО и ДФО суммарно на долю мочеполового туберкулёза пришлось 35,9%, а десять лет спустя, в 2015 году, только 24,5%, что в полтора раза меньше. Но мы не можем радоваться этому показателю, так как по-прежнему много больных выявляют на терминальной стадии или интраоперационно – то есть до операции никому даже мысль в голову не пришла, что это может быть туберкулез.

В каких регионах РФ он встречается наиболее часто? С чем это связано?

Е.В. Кульчавеня: Причиныпреобладания урогенитального туберкулеза вСибири и на Дальнем Востоке логичного объяснения не имеют. Полагаю, что здесь попросту лучшая диагностика – выше уровень настороженности (index of suspicion), хорошее оснащение лабораторий, возможность быстро направить пациента на консультацию, обследование, лечение, в том числе хирургическое, в ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза МЗ РФ». Я глубоко убеждена, что в других регионах Российской Федерации реальная эпидемическая ситуация немногим лучше, и если бы какие-нибудь энтузиасты взялись активно искать больных мочеполовым туберкулезом – они бы их нашли.

Хотя, конечно, у нас есть один отягчающий момент – близость к Китаю, откуда родом один из самых вирулентных штаммов M. tuberculosis, который так и называют – Пекинский штамм.

Проблема внеторакального ТБ актуальна только для России или для всего остального мира тоже?

Е.В. Кульчавеня: Внелегочный туберкулез диагностируют везде – но если в благополучной Европе это спорадические случаи, то в Азии (особенно Индия, Пакистан, Китай) и Африке это повседневность. Другое дело, что изолированные случаи урогенитального туберкулеза выявляют все реже, а сочетанный туберкулез, когда вместе с мочеполовой системой поражена еще одна (или не одна, а несколько систем) диагностируют все чаще и чаще. А больной урогенитальным туберкулезом, если у него есть процесс в легких, учитывается только как больной туберкулезом органов дыхания. Вот такие гримасы статистики. А мы-то радуемся, что заболеваемость урогенитальным туберкулезом пошла на спад! Вовсе нет, напротив, преобладают более тяжелые сочетанные формы – но существующие формы отчетности не позволяют нам учитывать туберкулез мочеполовой системы.

Как Вы считаете, почему несмотря на выдающиеся достижения в медицине мы до сих пор не можем искоренить ТБ?

Е.В. Кульчавеня: Я думаю, мы его никогда и не искореним. M. tuberculosis – один из старейших и успешнейших микроорганизмов на Земле. Еще античные бизоны и египетские фараоны болели туберкулезом! Известнейшие и богатейшие семьи платили дань этому патогену – взять хоть нашу царскую семью! А также кардинала Ришелье, Боруха Спинозу, Шопена, Чехова, Вивьен Ли…

Неоптимальная терапия урогенитальных инфекций, под маской которых нередко протекает заболевание, препятствует бактериологической и патоморфологической верификации туберкулеза мочеполовой системы – и, соответственно, лечение будет начато поздно, и полноценное излечение окажется невозможным. Плюс не следует забывать факт – каждый нелеченый больной открытой формой туберкулеза заражает за год 10-15 других человек. И так в геометрической прогрессии. Пока мы не научимся выявлять заболевание на самой ранней стадии, пока у россиянина не будет возможности ежегодно бесплатно проходить полноценную, а не формальную диспансеризацию, пока у него не будет мотивации как можно раньше обратиться к врачу и как можно лучше лечиться – мы этот порочный круг не разорвем.

Проблема антибиотикорезистентности актуальна для микобактерий туберкулеза? Как можно ее преодолеть?

Е.В. Кульчавеня: Антибиотикорезистентность – бич любого инфекционного заболевания, и туберкулез не исключение. Я уже говорила, что M. tuberculosis великолепна в своей приспособляемости. Я с искренним уважением и даже восхищением отношусь к этой бактерии. Разные семейства микобактерии имеют различную первичную, так называемую «дикую» чувствительность к антибиотикам, поэтому мы вынуждены лечить больного туберкулезом как минимум четырьмя разнонаправленными препаратами, чтобы перекрыть эту резистентность. А если пациент принимает лекарства нерегулярно, или не прошел весь курс, или раньше злоупотреблял приемом антибиотиков – вероятность селекции устойчивых штаммов возрастает многократно.

Преодолеть резистентность в ряде случаев можно назначением 5-6-7 противотуберкулезных препаратов на длительный срок – до двух лет. Вы только представьте – изо дня в день в течение двух лет человек должен принимать 6-7 лекарственных препаратов, которые отнюдь не безразличны для организма, и негативно влияют на репродуктивную систему, сексуальную функцию, на органы зрения и слуха, на нервную систему, на печень, на сердце… Мы стараемся максимально облегчить прием препаратов, часть из них назначая парентерально, часть – заключая в липосомы, но проблема нежелательных явлений при лечении больного туберкулезом стоит остро. Поэтому лучше не преодолевать развившуюся устойчивость, а предотвращать ее появление. А для этого антибиотики не должны быть в свободном доступе в аптеке, врачи должны придерживаться Национальных рекомендаций по лечению урогенитальных инфекций, больные верить докторам и безоговорочно выполнять их назначения…

Кстати, еще один интересный и необъяснимый факт: при туберкулезе легких чаще развивается лекарственная резистентность возбудителя, чем при уротуберкулезе. И даже если у пациента одновременно есть и туберкулез легких, и туберкулез почек – в мокроте могут находить устойчивые штаммы, а в моче – чувствительные.

Какие категории пациентов входят в группы риска по инфицированию и заболеванию внеторакальными формами ТБ? Есть ли риск заражения у медицинского персонала – м/с, врачей? Как его снизить?

Е.В. Кульчавеня: Полагаю, Вы все же имеете в виду внелегочные формы? Несколько лет назад появился термин «внеторакальный туберкулез», но он ошибочен, так как, скажем, туберкулез перикарда – это внелегочная форма, но нельзя сказать, что внеторакальная. Или туберкулез грудины.

Риск заражения у медицинских работников есть, а как же! Но его можно свести к минимуму если соблюдать простейшие правила гигиены: не нужно позволять больному дышать Вам в лицо, пациент всегда должен находиться сбоку. Не нужно позволять ему разваливаться у Вас на столе во время приема. Крайне вредны всяческие объятия и рукопожатия с пациентами. Следует помнить, что наиболее грязный предмет в кабинете – это дверная ручка, и она должна протираться дезинфицирующим раствором регулярно.

Есть еще один момент – существует врожденная предрасположенность к заболеванию туберкулезом! А студенты медвузов и молодые врачи, переболевшие туберкулезом, как правило, идут во фтизиатрию, а вскоре заболевают повторно. Поэтому следует предостеречь их от этого необдуманного шага.

Появились ли новые диагностические методы в отношении определения ТБ?

Е.В. Кульчавеня: Да! К счастью, внедрение в практику молекулярно-генетических методов, автоматических систем для выявления возбудителя существенно повысили частоту бактериологической верификации мочеполового туберкулеза. К сожалению, по-прежнему нет скрининга. Недавно вошли в практику одобренные Всемирной организацией здравоохранения IGRA-тесты (QuantiFERON-TBGold, TB.SPOT.test) – современные методы выявления латентной туберкулезной инфекции in vitro, положительные результаты которых ассоциированы с процессом активного размножения M. tuberculosis. Однако дороговизна этих методик и инвазивность не позволяют рассматривать их как скрининг, во-первых, и они определяют только наличие M. tuberculosis в организме, а вовсе не болезнь. А в Российской Федерации M. tuberculosis появляется в организме каждого новорожденного на 5-7 день жизни после вакцинации БЦЖ. И мы живем в регионе с неблагополучной эпидемической ситуацией, поэтому вероятность встречи с бактериовыделителем на улице, в метро, в кино, в ресторане, в самолете, на конференции, наконец, – практически неизбежна. Но инфицирование не означает заболевание. Напротив, пока в организме есть M. tuberculosis – есть иммунитет против туберкулеза. Если же добиться полной элиминации возбудителя, иммунитет исчезнет, и первая же порция микобактерий, которую Вы, проживая в зоне эпидемии, непременно получите, может вызвать заболевание. В этом смысле жизнь в тайге на хуторе существенно безопаснее.

В 2015 году Вы проводили исследование знаний врачебного сообщества по теме туберкулеза. Что показали результаты этого исследования? (К вопросу о причинах поздней выявляемости больных урогенитальным туберкулезом, Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №2 за 2015 год Кульчавеня Е.В., Шадеркин И.А., Краснов В.А., Шевченко С.Ю., Баранчукова А.А., Шадеркина В.А.) Как Вы считаете изменились ли знания врачей за 2 года?

Е.В. Кульчавеня: О да, я рада, что Вы вспомнили об этом исследовании! Хочу еще раз поблагодарить И.А. Шадеркина за разработку программы, позволяющей проходить тестирование онлайн.

Знания, конечно, есть, но нет желания следовать рекомендациям. Совсем недавно во время лекции я провела интерактивное голосование, и вот его результаты.

Как я уже говорила, некоторые антибиотики, в первую очередь фторхинолоны и амикацин, обладают противотуберкулезным действием, и если их назначить больному инфекционно-воспалительными заболеваниями (ИВЗ) мочеполовой системы (МПС), картина уротуберкулеза смажется, затушуется, идентификация возбудителя станет невозможной, патоморфологическая картина также потеряет черты спеифичности. Но туберкулез-то излечен не будет, он просто уйдет «в подполье»! И рано или поздно (скорее рано!) у пациента возникнет рецидив. И при таком неоптимальном лечении, скорее всего, пораженный орган погибнет.

Так вот, только треть квалифицированных специалистов считают неоправданной рекомендацию избегать при эмпирической терапии ИВЗ МПС препараты, ингибирующие рост МБТ, а подавляющее большинство урологов все же придерживается Национальных рекомендаций.

Из тех, кто лечит пациентов сообразно собственным представлениям, 40% указали, что проблема уротуберкулеза, на их взгляд, сильно преувеличена, а 60% специалистов готовы пренебречь проблемой туберкулеза ради более быстрого эффекта от лечения.

Какие меры предпринимаются для повышения уровня информированности врачей? населения? Есть ли меры государственной поддержки?

Е.В. Кульчавеня: Врачи сейчас, как мне кажется, тонут в информации. Конференции чуть ли не каждую неделю, круглые столы, вебинары… Новосибирский медицинский университет обязал абсолютно всех интернов и ординаторов абсолютно всех специальностей прослушать лекции по внелегочному туберкулезу. Но я знаю очень грамотных и эрудированных урологов (их все знают!), которые прямо-таки отрицали существование туберкулеза – до тех пор, пока сами трагичным образом не встречались с этим заболеванием. И такая встреча была для них шоком. Таки скептицизм должен быть разумным.

А государственная поддержка… Есть более насущные проблемы, вероятно, более массовые заболевания, чем какой-то урогенитальный туберкулез, от которого по всей стране, может тысячи три человек заболеет. Ну, плюс тысяч пять не будут учтены. И тысяч десять останутся недовыявленными… Хотя президент призывал особое внимание уделять орфанным заболеваниям. А урогенитальный туберкулез, на самом-то деле, совсем не так редок: 77% мужчин, умерших от туберкулеза всех локализаций, имеют туберкулез предстательной железы – и обнаруживается это, как правило, на аутопсии! А туберкулез простаты может передаваться половым путем и имеет множество осложнений.

Вы являетесь признанным лидером в области урогенитального ТБ. Какие меры по снижению заболеваемости и смертности Вы бы приняли, если бы имели неограниченные организационные возможности?

Е.В. Кульчавеня: Ах, Виктория Анатольевна! На самом деле это очень просто: мир во всем мире и ordnung und discipline (порядок и дисциплина, пер. с немецкого). Если человек сыт, обут, одет, счастлив и ментально и физически здоров – он легко победит даже такого мощного неприятеля, как микобактерия туберкулеза. А если он уныл, депрессивен, ленив, голоден, с тоской смотрит в завтрашний день – исход предопределен.

Туберкулез – не приговор! Можно вовремя диагностировать, можно консервативно вылечить и полностью реабилитировать. НО! Это вездесущее «НО». Но – если больной пришел к врачу сразу, как заболел, если врач назначил ему оптимальное лечение, а не получив результат – не стал удваивать дозу, а сразу направил к фтизиоурологу, если молодых и грамотных фтизиоурологов было бы достаточно, и могли бы они применять последние достижения в диагностике (одно исследование – 7500), а не посев на плотные среды (цена 680 руб) – то туберкулез можно было бы полностью контролировать.

Пока что – увы! Но будем надеяться на светлое завтра!

Материал подготовила В.А. Шадеркина
Уролог, научный редактор Uroweb.ru

Статья опубликована в журнале "Дайджест урологии". Номер №5/2017 стр. 14-21

Комментарии

Важные новости
Последние новости