This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Фокальная терапия: развивающаяся стратегия

27.08.2010
15
0
В настоящий момент не существует консенсуса о том, какие критерии следует использовать для выявления группы идеальных пациентов для фокальной терапии. Рак простаты относится к мультифокальным заболеваниям. Тем не менее, в нескольких исследованиях, основанных на образцах после радикальной простатэктомии, был обнаружен большой процент мужчин с монофокальным или односторонним раком. Односторонняя опухоль в некоторых сериях (29-35) была выявлена у 16-63% мужчин, а у 13-26% рак был монофокальным (9, 30, 31, 36). Это вселяет надежду, что, в среднем, одной трети пациентов можно проводить фокальную терапию, которая будет направлена только на одну половину железы. Тем не менее, в этом предложении должна быть некоторая осторожность. В одном исследовании было показано, что монофокальный рак биологически может быть более агрессивным, чем мультифокальный. В серии из 1159 радикальных простаэктомий, при патологическом исследовании обнаружили 18,7% раков с суммой баллов по Глисону от 8 до 10, по сравнению с 10,1% для монофокальных и мультифокальных опухолей, соответственно; в дополнение, частота биохимических рецидивов составила 38,5% по сравнению с 24,2%. Монофокальный рак связан со значительной более низкой выживаемостью без биохимического рецидива. Индексное образование. Таким образом, здесь могут быть применимы концепция незначимых и значимых фокусов, которые существуют в одной железе и концепция индексного образования (37). Было показано, что граница объема в 0,5 см3 (в диаметре менее 9-10 мм) представляет собой границу для значимого рака, который может прогрессировать (38). 80% вторичных не индексных образований в объеме менее 0,5см3 (9, 33, 39, 40). Более того, было обнаружено, что вторичные фокусы рака имеют, в среднем, кумулятивный объем менее 0,3 см3. В 90% случаев экстрапростатический рост дают индексные раки, и они занимают около 80% всего объема опухоли (8, 9, 41-49). Присутствие и объем вторичных фокусов рака не оказывают влияния на частоту биохимических рецидивов после радикальной простатэктомии (9). Фокальная терапия может обеспечить допустимый контроль опухоли путем лечения только индексного рака, хотя этот вопрос – зона согласия и противоречий. Ключевой проблемой является идентификация тех пациентов, у которых есть значимый фокус и обеспечение того, что зоны, на которые не будет воздействия при фокальной терапии, не несут в себе метастатический потенциал. При систематическом обзоре и метаанализе было обнаружено, что незначимые опухоли малого объема при биопсии – это опухоли с 1 положительным образцом, длиной рака менее 3 мм и без степени 4 или 5 по Глисону (38, 50). Критерии для популяции, подходящей на фокальную терапию Несколько групп по утверждению консенсуса встречались для обсуждения рекомендаций по фокальной терапии. В 2006 году, появились первые критерии Consensus Conference on Focal Treatment: ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет, стадия Т1-Т3, уровень ПСА < 15 нг/мл, отсутствие метастазов. Они рассматривали опухолевое поражение лимфатических узлов как относительное противопоказание, в то же время, установив, что не следует рассматривать плотность, время удвоения ПСА, сумма баллов по Глисону и статус плоидности (51). Эти либеральные правила для включения представляли собой прагматичный подход ,при котором можно было лечить большинство мужчин, у которых рак считался локализованным или которые могли получить пользу от циторедуктивной местной (фокальной терапии) с адъювантной системной терапией. Тем не менее, другая известная группа, Focal Lesion TASK Force group, предложила критерии, которые были более строгими: клиническая стадия Т1-Т2а, уровень ПСА < 10 нг/мл, плотность ПСА < 0,15 нг/мл, скорость нарастания ПСА < 2 нг/мл ежегодно, отсутствие степени 4 или 5 по Глисону, признаков экстрапростатического роста и единичное образование (52). Кажется, что эта почти та популяция пациентов, которые не подходят для лечения, потому что некоторые из критериев более строгие, чем для текущих протоколов активного наблюдения. Sartor et al (9) сделал другие рекомендации для включения пациентов с добавлением размера образования при визуализации. Например, единичное образование не должно превышать 15 мм в наибольшем измерении при изображении в любой плоскости, а контакт с капсулой не должен превышать 5мм на аксиальных снимках. Далее, не должно быть подозрений на поражении регионарных лимфатических узлов (например, они должны превышать в размере 7 мм в коротком диаметре и должны иметь гладкие контуры, и не должно быть ассиметричных групп узлов). В исследованиях фокальной HIFU терапии University College London, которые мы проводим в настоящее время, для пациентов, отбираемых на фокальное лечение используются следующие критерии: ожидаемая продолжительность жизни более 5 лет, уровень ПСА ≤15 нг/мл, выполнение мультимодальной МРТ и/или шаблонной трансперинеальной биопсии до лечения, с визуализацией опухоли на стадии Т1-2 N0M0, с суммой баллов по Глисону ≤ 7, и без наличия других клинически значимых фокусов рака (или отсутствие рака и рак без степени 4 по Глисону и максимальной длиной рака в биоптатах при шаблонной биопсии ≤ 3 мм).

Комментарии