This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Спасительные методы лечения рака предстательной железы после радикальной терапии

10.05.2011
629
0

Сивков А.В.1, Муравьев В., Кешишев Н.Г. 1, Шадеркин И.А. 1, Шкабко О.В. 1

1ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий»

2 Urology Division/Department of Surgery University of Cincinnati College of Medicine

Введение

В России отмечается рост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ). Так в 1998-2008 гг. заболеваемость РПЖ на 100 000 населения возросла  с 15,28 до 33,69, т.е. на 120,5%. [1]. Из-за активного внедрения в повседневную практику определения уровня ПСА [2,3], осведомленности населения, наличии программ раннего выявления рака предстательной железы, увеличивается процент выявления заболеваний в ранней стадии (T1-2) [4,5]. Этот факт позволяет пациентам предложить радикальные методы лечения рака предстательной железы: радикальная простатэктомия (РПЭ), дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), брахитерапия, новые аблативные технологии (HIFU-терапия, криотерапия, фотодинамическая терапия, лазерная аблация и др.).

Однако каждый из этих методов радикального лечения имеет свой процент рецидивирования рака предстательной железы. На первых этапах диагностики рецидива мы можем говорить лишь только о биохимическом рецидиве рака простаты.

Понятие «биохимический рецидив» рознится в отношении каждого метода радикального лечения РПЖ. Согласно международному консенсусу [6, 7], два последовательных повышения уровня ПСА после РПЭ, равных или выше 0,2 нг/мл, свидетельствуют  о биохимическом рецидиве заболевания. Некоторые авторы оспаривают эти данные, указывая на другой пороговый уровень — 0,4 нг/мл, для более точного выделения группы больных с высоким риском клинической прогрессии заболевания [8]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, повышение уровня ПСА после РПЭ более чем на 0,2 нг/мл свидетельствует о наличии рецидива основного заболевания [9].

До недавнего времени, согласно рекомендации ASTRO 1996 г. [10], определение биохимического рецидива после лучевой терапии подразумевало 3 последовательных повышения уровня ПСА. В 2006 г. конференция по пересмотру консенсуса RTOG-ASTRO дала новое определение биохимического рецидива после лучевого лечения — это рост уровня ПСА на 2 нг/мл и выше после достижения минимального уровня маркера [11]. Такого же мнения придерживаются специалисты Европейской ассоциации урологов [9].

Относительно HIFU или криотерапии были использованы различные определения биохимического рецидива [12]. Большинство из них основывалось на повышении уровня ПСА выше 1 нг/мл.

Для выработки дальнейшей тактики лечения биохимического рецидива РПЖ необходимо отдифференцировать местный рецидив заболевания от генерализации процесса.

Местный рецидив или генерализация процесса в течение 10 лет после ДЛТ или РПЭ у больных, получавших лечение второй линии в течение 5 лет после первичного лечения, имеет место у 27-53% и 16-35%, соответственно [13—18].

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, критериями дифференцировки местного рецидива от генерализованного после РПЭ является время повышения ПСА после вмешательства, время удвоения ПСА, скорость прироста ПСА, патоморфологическая стадия и показатель по шкале Глисона. Так, при местном рецидиве у 80% больных наблюдается подъем уровня ПСА более чем на 0,2 нг/мл через 3 года, время удвоения ПСА ≥ 11 месяцев, дифференцировка опухоли по шкале Глисона ≤ 6 и стадия ≤ pT3a, pN0, pTx R1.

Критериями системного прогрессирования более чем у 80% больных являются: повышение уровня ПСА менее чем через 1 год после хирургического вмешательства, время удвоения ПСА – 4-6 месяцев, дифференцировка опухоли по шкале Глисона — 8—10, стадия pT3b, pTx pN1.

По нашему мнению, для подтверждения местного рецидива заболевания показана биопсия в области уретро-везикального анастомоза и участков, подозрительных на местный рецидив РПЖ. Согласно рекомендациям ASTRO [19], при наличии у больного биохимического рецидива после проведения ДЛТ выполнение биопсии предстательной железы не показано. Тем не менее, при планировании спасительной терапии у больных с уровнем ПСА выше минимального значения, достигнутого после проведения ДЛТ, биопсия является обязательным условием [20—22]. При планировании данного метода терапии общепризнанной является выжидательная тактика на протяжении 18 месяцев после проведения ДЛТ, брахитерапии, криодеструкции предстательной железы или HIFU.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, критериями местного рецидива после лучевой терапии являются: наличие злокачественных клеток при биопсии через 18 месяцев и более после начала лучевой терапии; подъем ПСА более чем на 2 нг/мл от достигнутого уровня; отсутствие метастатического поражения при КТ или МРТ и остеосцинтиграфии [9].

После верифицикации диагноза встает вопрос о возможных вариантах лечения рецидива РПЖ. Такое лечение называется лечением второй линии, спасительной или сальважной терапией РПЖ. Необходимо различать следующие методы терапии местного рецидива РПЖ: спасительная дистанционная лучевая терапия (СДЛТ), спасительная радикальная простатэктомия (СРПЭ), спасительная высокодозная брахитерапия (СВБТ), спасительная HIFU-терапия и спасительная криотерапия (СКрТ).

1. Спасительная дистанционная лучевая терапия (СДЛТ)

1.2. После РПЭ

Основываясь на многочисленные исследования по проведению лучевой терапии у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ, следует принимать во внимание множество факторов, которые способствуют определению наиболее рационального метода терапии: динамического наблюдения, ДЛТ или гормонального лечения. Как показывают многочисленные исследования, в том числе и с высоким уровнем доказательности, уровень ПСА на момент диагностики рецидива основного заболевания является важным фактором прогноза отдаленных результатов лучевой терапии [23—31]. В исследованиях [23, 24] также было показано, что при уровне ПСА до начала проведения ДЛТ < 2,5 нг/мл показатели выживаемости составляют 53 и 76%, а при уровне ПСА > 2,5 нг/мл — только 8 и 26%, соответственно. По данным исследования Format и соавт. [25], безрецидивная выживаемость больных с наличием биохимического рецидива после РПЭ составляет 83% при уровне ПСА < 2,0 нг/мл и только 33% при уровне ПСА > 2,0 нг/мл до начала проведения ДЛТ. По данным другого исследования [26], показатели выживаемости без признаков прогрессирования составляют 58% при уровне ПСА < 1,0 нг/мл и 21% у больных при уровне ПСA > 1,0 нг/мл.

Основываясь на рекомендации ASTRO, доза облучения на ложе предстательной железы у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ при уровне ПСА <1,5 нг/мл должна быть не менее 64 Гр [11]. Полученные данные подкреплены результатами других исследований [27—29], показавших существенные различия показателей 5-летней общей и безрецидивной выживаемости у больных, получавших спасительную лучевую терапию при выявлении только биохимического или местного рецидива в виде пальпируемых узловых образований после РПЭ.

Результаты крупного рандомизированного исследования SWOG 8974, перед которым стояла цель установить, улучшает ли отдаленные результаты терапии проведение немедленной адъювантной ДЛТ на ложе предстательной железы у больных в группе РПЖ высокого риска, показали, что у пациентов с уровнем ПСA ≤ 0,2 нг/мл безрецидивная выживаемость составляет 77% [28]. У больных с уровнем ПСА 0,2—1,0 нг/мл и > 1 нг/мл показатели 5-летней безрецидивной выживаемости составили соответственно 34 и 0%. Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что адъювантная ДЛТ ложа предстательной железы эффективна даже в группе больных высокого риска, тем не менее терапевтический эффект более значим в подгруппе пациентов с невысоким уровнем ПСА.

В исследовании Stephenson и соавт.[29] произведена оценка прогностических моделей с целью прогнозирования результатов лучевой терапии. Исследуемая группа включала в себя 1603 больных с биохимическим рецидивом после РПЭ, получавших лечение в 17 Североамериканских центрах. Авторы установили статистически значимую взаимосвязь между уровнем ПСА во время проведения облучения и эффективностью проводимой терапии: 6-летняя выживаемость без биохимического рецидивирования составляла 48% в подгруппе больных с уровнем ПСА < 0,5 нг/мл и 40, 28 и 18% в подгруппах с ПСА 0,51-1,0, 1,01-1,5 и > 1,5 нг/мл, соответственно.

В исследовании, опубликованном в журнале Urology в 1999 г., Egewa и соавт. [30] опубликовали данные о показателях 5-летней биохимической безрецидивной и общей выживаемости, которые составили 69 и 96% в группе с отсутствием патологии при ПРИ, по сравнению с 45 и 78% в подгруппе с пальпируемыми образованиями, соответственно. Тем не менее, в связи с отсутствием результатов крупных рандомизированных исследований, а также длительного периода наблюдения влияние данного факта на показатели отдаленной выживаемости больных остается неясным.

1.2. После HIFU терапии

Pasticier G. в 2008 году описал использование СДЛТ после HIFU терапии РПЖ. 45-ти пациентам была выполнена СДЛТ, причем у 13-ти пациентов СДЛТ сочеталась с гормональной терапией. Пятилетняя выживаемость без биохимического рецидива в группе пациентов, подвергшихся монотерапии СДЛТ (всего 32 пациента), составила 64% [32].

2. Спасительная РПЭ

2.1. После ДЛТ

Пятилетняя выживаемость без прогрессии после СРПЭ составляет 47-65%, тогда как 10-ти летняя выживаемость - 30-43%. Пятилетняя раковоспецифическая выживаемость составляет 90-93%, 10-ти летняя – 70-77%. Стоит отметить, что прогрессия заболевания также зависит от уровня ПСА перед спасительной РПЭ. Так, при уровне ПСА < 4, 4-10 и более 10 нг/мл выживаемость без биохимического рецидива составляет 86%, 55% и 37%, соответственно [33-35].

Сравнивая результаты СРПЭ и РПЭ через 3 месяца, были выявлены следующие осложнения: стриктура уретро-везикального анастомоза (1 -26% при СРПЭ, против 0,2-3% при РПЭ), повреждение прямой кишки (1-2% при СРПЭ, против 0% при РПЭ), недержание мочи (56% при СРПЭ, против 43% при РПЭ), острая задержка мочеиспускания (1% -10% при СРПЭ, против 0,2-0,3% при РПЭ), инфекционные осложнения (абсцесс в области анастомоза) (2% при СРПЭ, против 0% при РПЭ) [35] (таблица 1).

Таблица 1: Осложнения после СРПЭ и РПЭ

Осложнения

После СРПЭ

После РПЭ

Стриктура уретро-везикального анастомоза

1 -26%

0,2-3%

Повреждение прямой кишки

1-2%

0%

Недержание мочи

56%

43%

Острая задержка мочеиспускания

1-10%

0,2-0,3%

Инфекционные осложнения

2%

0%

2.2. После HIFU терапии, брахитерапии

Liatsikos E и соавт. в своей работе сообщают о 12 случаях выполнения спасительной экстраперитонеоскопической простатэктомии после ДЛТ (6 пациентов), брахитерапии (2 пациентов) и HIFU-терапии (4 пациентов). Период наблюдения составлял 20 месяцев. Средняя продолжительность операции составила 153 минуты, средний установленный объем кровопотери – 238 мл, время нахождения уретрального катетера в послеоперационном периоде – 7,2 дней. Авторы отметили отсутствие осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. У 10 пациентов сохранялось полное удержание мочи, у 2-х пациентов отмечено недержание мочи. Данных о состоянии эректильной функции и уровне ПСА после вмешательства получено не было [36].

2.3. После криотерапии РПЖ

Grampsas SА. и соавт. в 1995 году сообщили о 6-ти пациентах, которым была выполнена СРПЭ после криотерапии РПЖ. Авторы отмечают, что через 12 месяцев наблюдения все пациенты были живы и не было выявлено прогрессии заболевания по уровню ПСА [37].

3. Спасительная высокодозная брахитерапия (СВБТ) после ДЛТ и перманентной брахитерапии

В настоящее время определены показания к выполнению СВБТ. Данный метод лечения можно выполнять пациентам с необструктивным типом мочеиспускания, у которых время удвоения ПСА превышает 6 месяцев, сумма баллов по Глисону </= 6, уровень ПСА менее 10 нг/мл и время предполагаемой продолжительности жизни превышает 5 лет [38].

По данным Grado и соавторов, анализ 49 пациентов с местным рецидивом после ДЛТ показывал, что трехлетняя выживаемость без биохимического рецидива после выполнения СВБТ составила 48%, пятилетняя – 34%. При этом автор обращает внимание на то, что при достижении ПСА после СВБТ менее 0,5 нг/мл выживаемость без биохимического рецидива намного лучше – 77% через 3 года и 56% через 5 лет [39].

Lee H.K. в 2008 году опубликовал данные наблюдения 21 пациента, которые подверглись СВБТ по поводу местного рецидива после ДЛТ, и выживаемость без биохимического рецидива после выполнения СВБТ через 3 года составила 94%, через 5 лет – 38%. [40].

По данным Burri RJ и соавт., у 37 пациентов (35 пациентов после ДЛТ и 5 пациентов после перманентной брахитерапии), которым была выполнена СВБТ, десятилетняя выживаемость без биохимического рецидива составила 54%, а раковоспецифическая выживаемость составила 96% [41].

Среди осложнений СВБТ острая задержка мочеиспускания встречается в 14% случаев, гематурия в 4%, дизурия в 6%, повреждения прямой кишки в 4%, ректальное кровотечения – в 2% случаев [39]. Lee HK и соавт. в 2008 году сообщили, что у 29% больных после СВБТ определялись нежелательные явления 1-2 степени, у 5% - со стороны желудочно-кишечнорго тракта 2-й степени [40]. По данным Brian Lee и соавторов [42],частота осложнений со стороны мочеполовой системы 1-2 степени составила 85% и 14% - 3-й степени.

4. Спасительная криотерапия (СКрТ)

4.1. После ДЛТ

В настоящее время не существует общепризнанных рекомендаций по проведения СКрТ. По мнению Richard J. Babaian с соавторами (2008) идеальным пациентом для СКрТ является пациенты с клинической стадией заболевания менее T2c, показателем по шкале Глисона </= 8, ПСА к моменту СКрТ  < 4 и ПСА < 10 при выполнении ДЛТ. Противопоказанием для выполнения СКрТ являются наличие объема ПЖ более 40 см3 (идеально 20-30 см3), распространение опухоли на семенные пузырьки и ТУР ПЖ в анамнезе. Выполнения СКрТ после ТУРПЖ может привести к некрозу уретры [43].

Mohamed Ismail в 2007 году провел анализ 100 пациентов, которым была выполнена СКрТ местного рецидива РПЖ после ДЛТ. 20% пациентов до выполнения СКрТ была выполнена лапароскопическая лимфаденоэктомия. Перед выполнением СКрТ антиандрогены принимали 46% больных. 12-месячная выживаемость без биохимического рецидива составила 83%, через 24 месяца – 72% и 59% через 36 месяцев. Используя критерии биохимического рецидива повышении ПСА выше 0,5 нг/мл, пятилетняя выживаемость без биохимического рецидива для групп больных с низким, средним и высоким риском составила 73%, 45% и 11% соответственно. Уровень ПСА менее  0,1 через 3 месяца был достигнут у 50% больных [44].

Таблица 1. Результаты СКрТ после ДЛТ [44]

Автор

Кол. пациентов

Медина наблюдения (мес.)

Порог  оценки биохимического рецидива

Выживаемость без биохимического рецидива (%)

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

de la Taille et al.

43

22 (1–54)

<0.1

66 (все группы риска)

Chin et al.

118

19 (3-54)

<0.5

Нет данных

Нет данных

34

Ghafar et al.

38

21 (3–37)

Nadir + 0.3

74 (все группы риска)

Han et al.

18

12 (нет данных)

<0.4

77 (все группы риска)

Bahn et al.

59

82 (нет данных)

<0.5

59 (все группы риска)

Creswell et al.

20

9 (1.5–18)

<0.5

67 (все группы риска)

Ismail et al.

100

33 (12–79)

<0.5

73

45

11

ASTRO*

59 (все группы риска)

Ng et al.

187

39 (нет данных)

Houston**

56

Нет данных

14

Pisters et al.

279

22 (нет данных)

ASTRO*

59 (все группы риска)

Phoenix**

55 (все группы риска)

*ASTRO – три последовательные повышения уровня ПСА в динамике

**Houston/Phoenix – повышение уровня ПСА на 2 нг/мл выше достигнутого уровня

По данным Mohamed Ismail (2007 год) недержание мочи после СКрТ встречается у 13% больных, СНМП – у 16%, боли в области промежности у 4%, эректильная дисфункция у 86%, уретро-прямокишечные свищи у 1%, острая задержка мочеиспускания – у 2% пациентов [44].

В таблице 2 приведены осложнения СКрТ при местном рецидиве после ДЛТ [43].

Таблица 2. Осложнения СКрТ после ДЛТ [43] (данные адаптировали Mouraviev и Polascik)

Авторы

ГГод

Кол-во пациентов

Криосистема

ЭД (%)

Недержание мочи (%)

Свищи (%)

Стриктура уретры (%)

Боли в промежности (%)

ОЗМ (%)

Pisters et al

1997

150

Accuprobe

72

73

1

Нет данных

Нет данных

67

Chin et al

2001

118

Cryocare

Нет данных

6,7

3,3

0

Нет данных

8,5

Ghafar et al

2001

38

Seednet

Нет данных

7,9

0

0

Нет данных

4

Han and Bellegrun

2004

29

Seednet

Нет данных

9

0

0

Нет данных

3

Katz et al

2005

157

Cryocare/Seednet

Нет данных

9,7

0

0

12,8

58/1,9

4.2. Спасительная криотерапия (СКрТ) после РПЭ

Нами найдена одна статья Siddiqui SA от 2007 года, в которой автор описывает 15 случаев выполнения СКрТ после РПЭ. У 6-ти пациентов (40%) через 20 месяцев отмечено снижение уровня ПСА (группа успешной терапии). 9 пациентов (60%) имели прогрессию заболевания (группа неудачного лечения), которая была в этом исследовании определена как повышение уровня ПСА более чем 0,1 нг/мл от достигнутого уровня [45].

5. Спасительная HIFU-терапия (HIFU)

5.1. После ДЛТ

Критерии идеального пациента для спасительной HIFU-терапии совпадают с подобными критериями для СКрТ, но в отличие от СКрТ, выполнение HIFU не противопоказано пациентам с предшествующей ТУРПЖ. Более того, у пациентов, перенесших ТУРПЖ, объем ПЖ уменьшается (чаше всего менее 40 см3), что позволяет, используя фокусное расстояние в 4 см («Sonablate-500») подвергнуть аблации всю ткань ПЖ.

К противопоказаниям к выполнению спасительной HIFU следует отнести наличие кальцинатов с акустической тенью в ПЖ размерами более 1 см, а также наличие патологии со стороны прямой кишки (отсутствие прямой кишки, проктиты, трещины и т.д.).

По данным Murat FJ и соавт. (2009 г.) анализ 167 пациентом с медианой наблюдения 18,1 месяца демонстрировал уровень отрицательных результатов биопсии предстательной железы в 73% случаев. Под прогрессий заболевания авторы понимают комбинацию критериев Phoenix с положительной биопсией ПЖ. Общая выживаемость через 5 лет составила 84%, выживаемость без прогрессии через 3 года в группе низкого риска составила 53%, среднего – 42% , высокого – 25% [46].

В таблице 3 представлены данные спасительной HIFU-терапии при местном рецидиве РПЖ.

Таблица 3. Результаты спасительной HIFU-терапии при местном рецидиве РПЖ после ДЛТ [47]

Авторы

Количество пациентов

% негативных биопсий ПЖ

Период наблюдений

Выживаемость без биохимичесrого рецидива

Определение биохимического рецидива

Gelet at al

71

80

14,8 (мес)

44%

Комбинация гистологии и ПСА

Chaussy at al

29

60

43,8 (недель)

Нет данных

Нет данных

Murat at al

167

73

17,5 (мес)

37%

Надир ПСА + 2 нг/мл

Zacharakis at al

32

Нет данных

3 (мес)

50%

Надир ПСА >= 0,2 нг/мл

Murat at al

72

80

39 (мес)

41%

Надир ПСА + 2 нг/мл

Seo at al

30

Нет данных

12 (мес)

56.7%

Нет данных

Mallik at al

68

Нет данных

6 (мес)

54.4%

ПСА > 0,5 нг/мл

Willam C. Huang среди осложнения после спасительной HIFU-терапии выделяет: задержку мочеиспускания в 10-15%, свищи в 0-16%, недержание мочи в 5%, стриктуру уретры и склероз шейки мочевого пузыря в15% случаев [47].

Выполнение спасительной HIFU терапии после комбинированного лечения РПЖ методом брахитерапии и ДЛТ увеличивает риск развития осложнений. Так, в своей работе Ahmed H.U. и соавт. сообщают о том, что у трех из пяти пациентов в послеоперационном периоде появились уретро-прямокишечные свищи. Авторы объясняют это нарушением кровоснабжения передней стенки прямой киши вследствие сочетания двух видов лучевой терапии и УЗ воздействия [48].

5.2. После РПЭ

Опубликовано немногочисленное количество случаев применения HIFU-терапии в качестве «спасительной» терапии после РПЭ. В литературе нами найдено лишь две статьи, посвященные лечению местного рецидива после РПЭ методом HIFU [49, 50]. В первой из них описано лечение 4-х пациентов с верифицированным при биопсии рецидивом новообразования в области везико-уретрального анастомоза. Средний передперационный уровень ПСА составил 0,555 нг/мл (0,3180,898), а градация по Глисону 5-7. Всем больным под спинальной анестезией были проведены сеансы HIFU на аппарате «Sonablate-500». Операция в среднем занимала 30 мин. Пациенты находились под наблюдением от 7 до 18 мес. Зарегистрировано снижение ПСА в среднем до 0,137 нг/мл (0,102-0,290) у всех наблюдавшихся. Достигаемый уровень ПСА в среднем равнялся 0,054 нг/мл (0,008-0,097). Серьезных осложнений отмечено не было [49].

В другой статье также описываются 4 случая гистологически подтвержденного рецидива после РПЭ, причем 3 пациентам была проведена адъювантная дистанционная лучевая терапия. Средний уровень ПСА до операции составлял 4,3 нг/мл, объем очага поражения 4,6 см3. Всем больным в качестве «спасительного лечения» была выполнена HIFU-аблация области очага рецидива РПЖ на аппарате «Sonablate-500». Средняя продолжительность операции составила 27 мин. После 2-х летнего ынаблюдения повторная биопсия у всех пациентов показала отсутствие злокачественного роста. Осложнений во время HIFU-терапии и в послеоперационном периоде авторами не зарегистрировано [50].

Во 2 номере журнала «Экспериментальная и клиническая урология» от 2010 года опубликовано клиническое наблюдение применения метода HIFU при местном рецидиве РПЖ после простатэктомии [51]. Через 6 мес. после операции по данным ТРУЗИ и МРТ зарегистрировано уменьшение в размерах очага рецидива и семенных пузырьков на 61% за счет развития некроза и последующего замещения соединительной тканью. Уровень ПСА в послеоперационном периоде стабилизировался на уровне, не превышающем 0,02 нг/мл. По данным урофлоуметрии качество мочеиспускания после HIFU существенно не изменилось, симптомов гиперактивности мочевого пузыря не выявлено. После отмены гормональной терапии аналогами ЛГРГ отмечено повышение баллов по шкале МИЭФ с 5 до 9.

Аблация резидуальных тканей в области семенных пузырьков и основания ложа предстательной железы связана с опасностью термического поражения интрамуральных отделов мочеточников в виду близости их расположения. Планирование HIFU-терапии позволяет четко локализовать зону воздействия и, что особенно важно, регулировать мощность ультразвуковой энергии. Это позволило предотвратить повреждение мочеточников при выполнении HIFU.

Представленный нами случай демонстрирует успешное применение метода HIFU у пациента морфологически верифицированным рецидивом РПЖ.

Обсуждение и выводы

Существуют различные методы спасительной терапии РПЖ, которые зависят от вида выполненного ранее радикального лечения. В таблице 4 представлены сводные данные о возможности выполнения спасительных технологий лечения РПЖ.

Таблица 4. Варианты лечения местного рецидива РПЖ

Спасительные технологии лечения РПЖ

Вид радикального лечения РПЖ

РПЭ

ДЛТ

Брахитерапия

Криоаблация

HIFU

СРПЭ

Не найдены данные

Возможно

Возможно

Возможно

Возможно

СДЛТ

Возможно

Не найдены данные

Не найдены данные

Не найдены данные

Возможно

СВДБТ

Не найдены данные

Возможно

Возможно

Не найдены данные

Не найдены данные

СКрТ

Возможно

Возможно

Не найдены данные

Повторное лечение

Не найдены данные

Спасительная HIFU

Возможно

Возможно

Не найдены данные *

Не найдены данные

Повторное лечение

* В настоящее время происходит набор материла в НИИ урологии и в других урологических клиниках по всему миру (Северная Америка, Европа, Япония, Китай).

После местного рецидива после РПЭ возможно выполнение ДЛТ, HIFU-терапии и криотерапии. Сравнивать эти методики пока рано, т.к. период наблюдения после спасительных аблативных методов лечения небольшой. Из них наиболее используемым методом является ДЛТ, эффективность которой достигает 45-69% (5-ти летняя выживаемость без биохимического рецидива).

При местном рецидиве после РПЭ наиболее научно обоснованным является выполнении ДЛТ. На данный момент перспективными методами являются аблативные технологии (HIFU и криоаблация).

При местном рецидиве после ДЛТ возможно выполнение СРПЭ, высокодозной брахитерапии, криоабации и HIFU-терапии. Сравнительный анализ этих методик говорит о том, что наиболее эффективным методом является СРПЭ, при которой пятилетняя выживаемость без прогрессии составляет 47-65%. Не смотря на это, неплохие результаты получены после выполнения высокодозной брахитерапии и аблативных методом лечения. Однако период наблюдения после этих методик составляет 3-5 лет, поэтому сравнивать полученные результаты с СРПЭ невозможно.

При местном рецидиве после ДЛТ научно обоснованным является выполнении СРПЭ. Аблативные технологии и СВБТ являются перспективными методиками, но требуют изучения отдаленных результатов.

При местном рецидиве после перманентной брахитерапии возможно выполнении СРПЭ, СВДБТ. В литературе представлены единичные случае подобного лечения, оценить эффективность которых на данный момент сложно. В НИИ урологии есть опыт выполнения спасительной HIFU-терапии с положительными результатами, в настоящее время подобные операции выполняются в ведущих мировых центрах. Однако, публикаций, доступных для статичтического анализа, нами не найдено.

При местном рецидиве после перманентной брахитерапии технически возможно выполнении СРПЭ, СВДБТ и спасительной HIFU-терапии. Требуется накопление опыта и изучение отдаленных результатов.

При местном рецидиве после криоаблации возможно выполнения СРПЭ и повторное выполнение процедуры. Авторы публикаций не выделяют в отдельную категорию пациентов, подвергшихся повторной процедуре, поэтому анализ ее результативности невозможен. Имеются лишь публикации и о единичных случая выполнения СРПЭ, по которым сложно оценить эффективность данного метода.

При местном рецидиве после криотерапии технически возможно выполнении СРПЭ и повторное выполнение процедуры. Требуется накопление опыта и изучение отдаленных результатов.

При местном рецидиве РПЖ после HIFU-терапии наиболее часто используется повторное выполнение процедуры. Многие авторы отмечают, что одним из преимуществ выполнения HIFU-терапии является возможность её повторного произведения. Имеются одна публикации использования СДЛТ с 5-ти летней безрецидивной выживаемости равной 64%. Так же есть публикация о единичных случаях выполнении СРПЭ после HIFU-терапии.

При местном рецидиве после HIFU-терапии обоснованным является повторное выполнение процедуры.

Литература

1. О.И. Аполихин, А.В. Сивков, Д.А. Бешлиев, Т.В. Солнцева, В.А. Комарова. «Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», Москва. Экспериментальная и клиническая урология. №1, 2010

2. Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров, А.В. Бормотин «Простат-специфический антиген и биопсия предстательной железы». Монография. 2003 г. Твердый переплет, 160 стр.

3. Б. Я. Алексеев, А. С. Калпинский «Роль простатспецифического антигена в диагностике рака предстательной железы». Российский онкологический журнал: научно-практический журнал. - 2007. - N 6 . - С. 43-46.

4. Максимов В. А. «Результаты скрининга рака предстательной железы в Москве». ХI Юбилейный Съезд Российского общества урологов. 6-8 ноября 2007 г, г. Москва (Россия)

5. В.Н. Журавлев Опыт работы кабинетов мужского здоровья в Свердловской области. ХI Юбилейный Съезд Российского общества урологов. 6-8 ноября 2007 г, г. Москва (Россия)

6. Boccon-Gibod L, Djavan WB, hammerer P, Hoeltl W, Kattan MW, Prayer-Galetti T, Teillac P, Tunn UW. Management of prostate-specific antigen relapse in prostate cancer: a European Consensus. Int J Clin Pract 2004;58(4):382—90.

7. Moul JW. Prostate specific antigen only progression of prostate cancer. J Urol 2000;163(6):1632—42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10799151

8. Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA, Dotan ZA, Bianco Jr FJ, Lilja H, Scardino PT. Defining biochemical recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy: a proposal for a standardized definition. J Clin Oncol 2006;24(24):3973—8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16921049

9. A. Heidenreich, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, H-P. Schmid, T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidelines on Prostate Cancer.

10. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. Consensus statement: guidelines for PSA following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37(5):1035—41.

11. Roach III M, Hanks G, Thames jr H, Schelhammer P, Shipley WU, Sokol GE, Sandler H. Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix consensus conference. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65(4):965—74.

12. Aus G. Current status of HIFU and cryotherapy in prostate cancer - a review. Eur Urol 2006;50(5):927—34.

13. Han M, Partin AW, Pound CR, Epstein JI, Walsh PC. Long-term biochemical disease-free and cancerspecific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year Johns Hopkins experience. Urol Clin North Am 2001;28(3)555—65.

14. Rosser CJ, Chichakli R, Levy LB, Kuban DA, Smith LG, Pisters LL. Biochemical disease-free survival in men younger than 60 years with prostate cancer treated with external beam radiation. J Urol 2002;168(2):536—41.

15. Horwitz EM, Thames HD, Kuban DA, Levy LB, Kupelian PA, Martinez AA, Michalski JM, Pisansky TM, Sandler HM, Shipley WU, Zelefsky MJ, Hanks GE, Zietman AL. Definitions of biochemical failure that best predict clinical failure in patients with prostate cancer treated with external beam radiation alone: a multi-institutional pooled

16. Taylor JA III, Koff SG, Dauser DA, McLeod DG. The relationship of ultrasensitive measurements of prostate-specific antigen levels to prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. BJU Int 2006;98(3):540—3.

17. Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA, Dotan ZA, Bianco Jr FJ, Lilja H, Scardino PT. Defining biochemical recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy: a proposal for a standardized definition. J Clin Oncol 2006;24(24):3973—8.

18. Boccon-Gibod L, Djavan WB, hammerer P, Hoeltl W, Kattan MW, Prayer-Galetti T, Teillac P, Tunn UW. Management of prostate-specific antigen relapse in prostate cancer: a European Consensus. Int J Clin Pract 2004;58(4):382—90.

19. Cox JD, Gallagher MJ, Hammond EH, Kaplan RS, Schellhammer PF. Consensus statements on radiation therapy of prostate cancer: guidelines for prostate re-biopsy after radiation and for radiation therapy with rising prostate-specific antigen levels after radical prostatectomy. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. J Clin Oncol 1999;17(4):1155—63.

20. Vaidya A, Soloway MS. Salvage radical prostatectomy for radiorecurrent prostate cancer: morbidity revisited. J Urol 2000;164(6):1998—2001.

21. Shekarriz B, Upadhyay J, Pontes JE. Salvage radical prostatectomy. Urol Clin North Am 2001;28(3):545—53.

22. Eastham JA, DiBlasio CJ, Scardino PT. Salvage radical prostatectomy for recurrence of prostate cancer radiation therapy. Curr Urol Rep 2003;4(3):211—5.

23. Wu JJ, King SC, Montana GS, McKinstry CA, Anscher MS. The efficacy of postprostatectomy radiotherapy in patients with an isolated elevation of serum prostate-specific antigen. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32(2):317—23.

24. Schild SE, Buskirk SJ, Wong WW, Halyard MY, Swanson SK, Novicki DE, Ferrigni RG. The use of radiotherapy or patients with isolated elevation of prostate specific antigen following radical prostatectomy. J Urol 1996;156(5):1725—9.

25. Forman JD, Meetze K, Pontes E, Wood DP Jr, Shamsa F, Rana T, Porter AT. Therapeutic irradiation for patients with an elevated postprostatectomy prostate specific antigen level. J Urol 1997;158(4):1436—9; discussion 1439—40.

26. Nudell DM, Grossfeld GD, Weinberg VK, Roach M 3rd, Carroll PR. Radiotherapy after radical prostatectomy: treatment outcomes and failure patterns. Urology 1999;54(6):1049—57.

27. MacDonald OK, Schild SE, Vora S, Andrews PE, Ferrigni RG, Novicki V, Swanson SK, Wong WW. Salvage radiotherapy for men with isolated rising PSA or local palpable recurrence after radical prostatectomy: do outcomes differ? Urology 2004;64(4):760—4.

28. Swanson GP, Hussey MA, Tangen CM, Chin J, Messing E, Canby-Hagino E, Forman JD, Thompson IM, Crawford ED. Predominant treatrment failure in postprostatectomy patients is local: analysis of patterns of treatment failure in SWOG 8794. J Clin Oncol 2007;25(16):222—9.

29. Stephenson AJ, Scardino PT, Kattan MW, Pisansky TM, Slawin KM, Klein EA, Anscher MS, Michalski JM, Sandler HM, Lin DW, Forman JD, Zelefsky MJ, Kestin LL, Roehrborn CG, Catton CN, DeWeese TL, Liauw SL, Valicenti RK, Kuban DA, Pollack A. Predicting outcome of salvage radiation therapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy. J Clin Oncol 2007;25(15):2035—41.

30. Egewa S, Matsumoto K, Suyama K, Soh S, Kuwao S, Iwamura M. Limited suppression of prostate specific antigen after salvage radiotherapy for its isolated elevation after radical prostatectomy. Urology 1999;53(1):148—55.

31. Pasticier G, Chapet O, Badet L, Ardiet JM, Poissonnier L, Murat FJ, Martin X, Gelet A. Department of Urology, CHU Pellegrin, Bordeaux, France. Salvage radiotherapy after high-intensity focused ultrasound for localized prostate cancer: early clinical results. Urology. 2008 Dec;72(6):1305-9. Epub 2008 May 27.

32. Ward JF, Sebo TJ, Blute ML, Zincke H. Salvage surgery for radiorecurrent prostate cancer: contemporary outcomes. J Urol. 2005 Apr;173(4):1156-60.

33. Bianco FJ Jr, Scardino PT, Stephenson AJ, Diblasio CJ, Fearn PA, Eastham JA. Long-term oncologic results of salvage radical prostatectomy for locally recurrent prostate cancer after radiotherapy. . Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jun 1;62(2):448-53.

34. Andrew J. Stephenson, James A. Eastha Role of Salvage Radical Prostatectomy for Recurrent Prostate Cancer After Radiation Therapy Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 32 (November 10), 2005: pp. 8198-8203.

35. Geoffrey T. Gotto, Luis Herran Yunis, Kinjal Vora, James A. Eastham, Peter T. Scardino, Farhang Rabbani Impact of Prior Prostate Radiation on Complications After Radical Prostatectomy Volume 184, Issue 1, Pages 136-142 (July 2010).

36. Liatsikos E, Bynens B, Rabenalt R, Kallidonis P, Do M, Stolzenburg JU. Treatment of patients after failed high intensity focused ultrasound and radiotherapy for localized prostate cancer: salvage laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. J Endourol. 2008 Oct;22(10):2295-8.

37. Grampsas SA, Miller GJ, Crawford ED. Salvage radical prostatectomy after failed transperineal cryotherapy: histologic findings from prostate whole-mount specimens correlated with intraoperative transrectal ultrasound images. Urology. 1995 Jun;45(6):936-41.

38. Beyer DC. Salvage brachytherapy after external-beam irradiation for prostate cancer. Oncology (Williston Park). 2004 Feb;18(2):151-8; discussion 158-60, 163-4.

39. Grado GL, Collins JM, Kriegshauser JS, Balch CS, Grado MM, Swanson GP, Larson TR, Wilkes MM, Navickis RJ. Salvage brachytherapy for localized prostate cancer after radiotherapy failure. Urology. 1999 Jan;53(1):2-10.

40. Lee HK, Adams MT, Motta J. Richmond Salvage prostate brachytherapy for localized prostate cancer failure after external beam radiation therapy Brachytherapy. 2008 Jan-Mar;7(1):17-21. Epub 2008 Jan 16.

41. Burri RJ, Stone NN, Unger P, Stock RG. Long-term outcome and toxicity of salvage brachytherapy for local failure after initial radiotherapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Aug 1;77(5):1338-

42. Brian Lee, Katsuto Shinohara, Vivian Weinberg, Alexander R., Gottschalk,  Jean Pouliot, Ph.D., Mack Roach III, M.D., I.-Chow Hsu, M.D. Feasibility of high-dose-rate brachytherapy salvage for local prostate cancer recurrence after radiotherapy: The University of California–San Francisco experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Volume 67, Issue 4, Pages 1106-1112 (15 March 2007).

43. Richard J. Babaian, Bryan Donnelly, Duke Bahn, John G. Baust, Martin Dineen, David Ellis, Aaron Katz, Louis Pisters, Daniel Rukstalis, Katsuto Shinohara Best Practice Statement on Cryosurgery for the Treatment of Localized Prostate Cancer, 25 September 2008   , J. Brantley Thrasher  pages 1993-2004

44. Mohamed Ismail, Shwan Ahmed, Christof Kastner and John Davies Salvage cryotherapy for recurrent prostate cancer after radiation failure: a prospective case series of the first 100 patients (pages 760–764) BJU International Article first published online: 23 JUL 2007

45. Johan F. Langenhuijsen 1, Eveline M.P. Broers, Henk Vergunst. Cryosurgery for Prostate Cancer: an Update on Clinical Results of Modern Cryotechnology European Urology Volume 55, issue 1, pages 1-260, January 2009

46. Murat FJ, Poissonnier L, Rabilloud M, Belot A, Bouvier R, Rouviere O, Chapelon JY, Gelet A. Mid-term results demonstrate salvage high-intensity focused ultrasound (HIFU) as an effective and acceptably morbid salvage treatment option for locally radiorecurrent prostate cancer. Eur Urol. 2009 Mar;55(3):640-7. Epub 2008 May 9

47. Willam C. Huang, MD.

48. Ahmed HU, Ishaq A, Zacharakis E, Shaw G, Illing R, Allen C, Kirkham A, Emberton M. Rectal fistulae after salvage high-intensity focused ultrasound for recurrent prostate cancer after combined brachytherapy and external beam radiotherapy. BJU Int. 2009 Feb;103(3):321-3. Epub 2008 Nov 18

49. Hayashi M., Shinmei S., Asano K. Transrectal high-intensity focused ultrasound for treatment for patients with biochemical failure after radical prostatectomy. Int J Urol. 2007, Nov. 14(11): 1048-50.

50. Murota-Kawano A., Nakano M., Hongo. Salvage high-intensity focused ultrasound for biopsy-confirmed local recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy // BJU Int. 2010. v 105. № 12, p. 1642-1645.

51. А.В. Сивков, Ю.В. Кудрявцев, Н.Г. Кешишев, И.А. Шадеркин, С.Н. Щербинин. ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», Москва "HIFU-терапия местного рецидива рака предстательной железы после простатэктомии".  "Экспериментальная и клиническая урология" №2, 2010

Комментарии