Эффективность и безопасность мини-перкутанной нефролитотрипсии в лечении крупных и коралловидных камней почек

18.06.2018
466
0

П.В. Трусов1 , М.И. Коган2 , В.К. Хван1
1 ГАУ РО «Областной консультативно-диагностический центр»; Ростов-на-Дону, Россия
2 ФГБУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; Ростов-на-Дону, Россия

Автор для связи: Трусов Петр Владимирович Тел.: +7 (928) 279-43-84; e-mail: rosturology@rambler.ru

Введение

На основании данных множественных научных исследований с высоким уровнем доказательности, мочекаменная болезнь (МКБ) остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. Частота заболеваемости МКБ в странах мира достигает 7-20% [4]. К наиболее тяжелым формам МКБ относят крупные (> 2 см) и коралловидные камни почек [2]. C развитием современных малоинвазивных технологий, появлением современных эндоскопов различного диаметра и новейшего оборудования для дистанционного и контактного дробления камней были сделаны важнейшие нововведения в хирургическом лечении нефролитиаза, в том числе крупных и коралловидных камней почек. На замену традиционным «открытым» оперативным методикам лечения нефролитиаза были внедрены такие лечебные опции как дистанционная ударно-волновая литотрип-сия (ДУВЛ), ретроградная интраренальная хирургия, перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) и лапароскопическая пиелолитотомия. Это позволило значительно повысить эффективность и безопасность лечения пациентов с нефролитиа-зом [1,2,3].

Согласно рекомендациям Американской и Европейской ассоциаций урологов, перкутанная нефролитотрипсия является первой линией в лечении крупных камней почек [16,20]. Несмотря на то что ПНЛТ является общепринятой методикой лечения нефролитиаза, в современной литературе приводятся данные о высокой частоте осложнений после перкутанной нефролитотрипсии, наиболее тяжелым из которых является почечное кровотечение [8,12,14,18].

По данным литературы, частота кровотечений, требующих переливания крови, варьируется от 0,5 до 25% [12,14,18]. К факторам, которые могут приводить к развитию кровотечения при ПНЛТ, относят размер камня, размер почечного доступа, количество необходимых для выполнения ПНЛТ доступов, продолжительность операции и сопутствующие заболевания пациента [1,2,8,12,14,18]. Кроме того, множество исследований доказывают прямопропорциональную взаимосвязь размера почечного доступа и диаметра нефроскопа с объемом кровопотери [12,14]. Минимальный размер почечного доступа вызывает меньшую травму паренхимы и сосудов почки.

В современной литературе были описаны различные методики лечения с применением нефроскопов малых диаметров с целью добиться приемлемой высокой эффективности, но при меньшем количестве осложнений [1,2,5,6,10,13,15,17,21,22].

Helal et al. в 1997 г. впервые применил миниперкутанную нефролитотрипсию (мини-ПНЛТ) в педиатрической практике [11]. Затем ряд зарубежных и отечественных авторов описали успешное применение данной методики в лечении взрослых пациентов с нефролитиазом [2,5,6,7,9,13,15,17]. Однако до сих пор в современной литературе нет единого мнения о показаниях к применению мини-ПНЛТ у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек. С учетом вышеизложенного, актуальным представилось проведение собственного исследования с применением мини-ПНЛТ у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек с целью оценки эффективности и безопасности данной лечебной опции.

Материалы и методы

С февраля 2014 по январь 2015 гг. одним хирургом (Трусов П.В.) ГАУ РО «Областной консультативно-диагностический центр» (Ростов-на-Дону, Россия) выполнены 32 мини-ПНЛТ у больных с крупными и коралловидными камнями почек. Критериями исключения послужили: беременность, использование антикоагулянтов, наличие острых воспалительных заболеваний мочевых путей. Все пациенты до оперативного вмешательства подписали информированное письменное согласие на оперативное вмешательство.

Перед оперативным пособием всем больным дана оценка жалоб, анамнеза, результатов общего анализа крови, общего анализа мочи, бактериологического посева мочи, биохимических тестов и рентгенологических методик исследования. Пациентам с наличием роста микрофлоры по данным посева мочи проводилась пред- и послеоперационная антибактериальная терапия согласно данным антибиотикограммы. В качестве методов визуализации использовали обзорную урографию, ультразвуковое исследование почек, внутривенную урографию и/или компьютерную томографию. До операции размер камня рассчитывали путем измерения его наибольшего диаметра. За критерии эффективности операции принимали полное удаление камней или наличие резидуальных конкрементов размером < 3 мм. Послеоперационные осложнения оценивали по модифицированной классификации Clavien [19].

Из элементов описательной статистики вычислялись: среднее арифметическое значение (М), стандартная ошибка среднего (m), число наблюдений (n) - для количественных признаков; доли и проценты пациентов с тем или иным показателем - для качественных признаков.

Техника операции

Под общей анестезией в литотомическом положении пациента под рентген контролем трансуретральным доступом выполняли установку мочеточникового катетера № 7 Ch. Затем вводили уретральный катетер № 18 Ch, который фиксировали к мочеточниковому катетеру лигатурой. Пациенту придавали положение на животе. Под контролем С-образной дуги флюороскопа через мочеточниковый катетер с помощью контрастного вещества производили ретроградную уретеропиелофлюороскопию. Под R-контролем и УЗ-наведением с помощью пункционной иглы осуществляли доступ через необходимую чашку почки.

Струну-проводник проводили через канал иглы в ЧЛС почки, после чего по струне-проводнику в полостную систему почки устанавливали расширитель 18 Ch. Затем под R-контролем металлический тубус 15 или 16,5 Ch вводили в полостную систему почки, после чего мини-нефроскоп устанавливали в ЧЛС почки через тубус. Дробление камней осуществляли с использованием гольмиевого лазера на аппарате АУРИГА, толщина лазерного волокна составляла 600 микрон. Фрагменты камня удаляли с помощью щипцов или ирригационной жидкости. Отсутствие камней оценивали интраоперационно эндоскопически и с помощью рентгена. Оперативное вмешательство завершали без значимого кровотечения (эритроциты на все поле зрения), при отсутствии перфорации ЧЛС. Во всех случаях использовали нефростомы -№ 14 СЕ).

Результаты

Возраст больных варьировался от 25 до 67 лет. 62,5% пациентов были женского пола. Средний размер камня равнялся 32,4 (21-62) мм. Средняя продолжительность операции составила 67,5 (20-200) мин. Оперативное пособие проводили через один почечный доступ в 30 (93,8%) случаях, несколько почечных доступов потребовалось в 2 (6,2%) случаях. В 12,5 % наблюдений использовали мочеточниковые стенты в связи с наличием анатомических стенозов и девиаций верхних мочевых путей. В других случаях оставляли мочеточниковый катетер. Удаление уретрального и мочеточникового катетеров выполняли на 1-3 сутки после операции. Через 14-28 дней после мини-ПНЛТ производили удаление стента, а удаление нефростомы на 4-9 сутки послеоперационного периода. Средняя продолжительность госпитализации составила 6,1 (5-12) суток. В 87,5 % случаев достигнута полная элиминация конкрементов. В остальных случаях имели место резидуальные конкременты (<3 мм), которые потребовали в дальнейшем проведения медикаментозной литокинетической терапии, а в 2 случаях - выполнения повторной нефроско-пии. Средняя продолжительность макрогематурии в послеоперационном периоде составила 2,2 (0-4) суток, средняя продолжительность применения анальгетиков после операции — 4,2 (4-8) суток. У двух больных (6,3%), в связи с выраженным болевым синдромом, потребовалось применение наркотических анальгетиков.

В данном исследовании частота осложнений составила 9,4%. Подтекание мочи (Clavien 3b) через почечно-кожный свищ имело место у одного (3,1%) больного, что потребовало установки мочеточникового стента. У двух (6,3%) пациентов наблюдали инфекцию мочевых путей (Clavien 2), которая была купирована парентеральной антибиотикотерапией и более длительной госпитализацией. Ни в одном из случаев не отмечено такого осложнения, как почечное кровотечение.

Выводы

Мини-перкутанная нефролитотрипсия является высокоэффективной и безопасной методикой лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями почек. Данная лечебная опция может быть выбрана в качестве альтернативной методики стандартной ПНЛТ. К преимуществам мини-ПНЛТ относится минимальная частота осложнений и отсутствие клинически значимой кровопотери.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
 

Комментарии