И.М. Спицын1 , В.А. Перепечай1 , М.И. Коган2
1 Ростовская клиническая больница ФГБУЗ «Южный окружной медицинский Центр Федерального медико-биологического агентства России»; Ростов-на-Дону, Россия
2 ФГБУ «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; Ростов-на-Дону, Россия Автор для связи: Спицын Игорь Михайлович Тел.: +7 (961) 285-11-11; e-mail: ispitsin@list.ru
В настоящее время известно более 40 способов деривации мочи, получивших широкое распространение, что свидетельствует об отсутствии универсального способа деривации мочи [1,2]. У каждого способа деривации имеются свои преимущества и недостатки. Поэтому перед оперирующим хирургом стоит важная задача – выбор методики отведения мочи, наиболее подходящей для оперируемого пациента [3]. Выбирая методику, хирург ориентируется на послеоперационную летальность, количество послеоперационных осложнений, продолжительность и качество жизни больных. Часто предпочтение тому или иному виду операции отдается вследствие личной симпатии хирурга [4,5,6,7].
На современном этапе развития проблемы с анатомической точки зрения различают три основных типа деривации мочи после цистэктомии:
1. Отведение мочи на кожу.
2. Отведение мочи через уретру (ортотопическое отведение) – резервуары из различных отделов желудочнокишечного тракта (ЖКТ), анастомозированные с уретрой и функцией удержания мочи.
Ортотопическая кишечная пластика является оптимальным вариантом отведения мочи после цистэктомии для значительной части пациентов [4,8,9,10,11,12]. В альтернативных случаях используетсяоднаизметодикнаружногоотведения мочи в виде кондуита, уретерокутанеостомии, нефростомии или отведение мочи в непрерывный кишечник. Уретерокутанеостомы рекомендуют использовать у больных пожилого возраста с потенциально высоким риском возможных периоперационных осложнений, обосновывая преимущество также и сокращением продолжительности операции [13,14,15]. Некоторые из этих методик инвалидизируют больных, ведут к частым воспалительным заболеваниям верхних мочевых путей, развитию почечной недостаточности, ухудшению качества жизни вследствие постоянного ношения катетеров и мочеприемников [16,17,18,19].
Деривация мочи в илеокондуит показана всегда, когда есть противопоказания для континентного отведения мочи. Данная методика чаще выполняется у больных пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией и плохим прогнозом заболевания [20,21]. C 50-х гг. прошлого столетия формирование илеокондуита стало «золотым» стандартом деривации мочи. Недостаткам этой методики считают наличие «влажной стомы», которая вызывает дерматиты и эррозии, отрицательно влияющие на качество жизни больных [8,22].
Инконтинентный подвздошный кондуит (операция Брикера) достаточно предсказуем в результатах. Однако до 48% пациентов имеют ранние осложнения: в виде инфекции мочевыводящих путей, несостоятельности и стеноза уретерорезервуароанастомозов [23]. Основные осложнения при длительном наблюдении связаны с кожной стомой (до 24% случаев) и функциональными и/или морфологическими изменениями верхних мочевых путей (до 30% случаев) [24,25]. Количество осложнений возрастает с увеличением послеоперационного наблюдения: до 45% при сроке более 5 лет и до 94% – более чем 15 лет. В последней группе у 50% пациентов развивается патология ВМП и у 38% – мочекаменная болезнь [26].
В конце ХХ в. начали активно развиваться методики континентного отведения мочи. Большую роль сыграл Goodwin в 1959 г., открывший, что детубуляризация кишечного сегмента с нарушением циркулярных мышечных волокон и его реконфигурация приводит к ослаблению кишечной перистальтики и снижению давления в резервуаре [27]. В конце 60-х гг. предложил, а в 1982 г. N. Kock опубликовал свою модель континентного мочевого резервуара, которая послужила предшественником существующих типов континентных мочевых резервуаров.
Raghavan D. еt. al [28] считают, что правые отделы кишечника наиболее подходят для формирования континентного гетеротопического резервуара ввиду большей мобильности сегмента и большей ёмкости сформированного резервуара после детубуляризации, кроме того, имеется возможность использовать аппендикс и Баугиневую заслонку.
Гетеротопические континентные удерживающие резервуары по механизму их действия можно разделить на 4 типа [29]:
а) методика, при которой механизм удержания зависит от антиперистальтического сокращения терминального отдела подвздошной кишки в сочетании с клапанным механизмом Баугиниевой заслонки. Недержание мочи развивается до 80% случаев, т.к. давление в слепой кишке достигает 70 см вод. ст. [30].
б) методика, при которой механизмом удержания является укрепленная и удлиненная илеоцекальная заслонка, удержание мочи достигает более чем в 90%. [31,32]. Однако выключение илеоцекального клапана может привести к развитию синдрома мальабсорбции и диареи. Результаты различаются в разных учреждениях. Холмс и соавт. 2002 [33], например, сообщили о 112 пациентах, перенесших модифицированную пластику по Indiana pouch, оперированных в течении 14-летнего периода в одном учреждении. В целом, 90% пациентов имели осложнения. Недержание мочи, представляющее наиболее часто встречающееся осложнение было выявлено в 28% случаев. Стеноз стомы встречался в 15%, трудности с катетеризацией – 10%, стриктура уретерорезервуароанастомоза – в 7%, желчнокаменнная болезнь – в 26%, мочекаменная болезнь – у 6%, камни в мочевом резервуаре – в 10%, кишечная непроходимость – у 5%. пациентов. При лечении осложнений у 26 (21%) пациентов выполнены открытые операции, в то время как у 39 (31.2%) использовались минимально инвазивные операции. До данным других авторов, при операции Indiana pouch удержание мочи составляет 85% [34].
Ряд хирургов предпринимают реконструкцию илеоцекального клапана для предотвращения развития хронической диареи [35]. Поэтому необходимо сохранение собственной илеоцекальной клапанной заслонки и формирование континентных резервуаров из подвздошной кишки.
в) методики, основанные на принципе балансировки давления, состоящие в том, что большее заполнение резервуара приводит одновременно к большему сопротивлению на выходе. Benchekroun А. (1982), Leonard M.P. и др. (1991) предложили гидравлический клапан (по типу школьной чернильницы) [36,37]. Частота осложнений этой техники (несостоятельность клапана, образование фистул, некроз или стеноз стомы) колеблется от 19% до 40% случаев. В 1949 г. Perl J.L. [38] предложил ниппельный механизм, удержание мочи при котором зависит от градиента давления в инвагинированном отводящем сегменте и резервуаре. Впоследствии это предложение популяризировал Kock N.G. в 1982 г. Однако выявились проблемы, связанные с катетеризационной ниппельной стомой, инкониненция мочи, парастомальная грыжа, образование перегибов, трудности катетеризации, образование фистулы [39]. В первых сообщениях Kock N.G и соавт. отмечалось, что более чем у 50% больных требовались повторные операции вследствие несостоятельности клапана Skinner и соавт. основываясь на опыте выполнения более 500 операций, предложили ряд технических модификаций метода [37,39]. Одна из модификаций требует резекции дополнительного участка 30 см подвздошной кишки для создания двух ниппелей, а также применения металлических скобок для фиксации клапанов. Проблема заключается в высоком риске камнеобразования вследствие контакта между использованным инородным материалом и мочой. Методика выполнения операции Kock pouch сложна в техническом исполнении и требует длительного обучения. Это привело к ограниченности использования данной методики;
г) методика создания тоннеля в стенку кишечного резервуара. Для этого использовались различные трубчатые структуры, наиболее часто среди них – аппендикс. Аппендикс не нуждается в каких-либо дополнительных материалах, поскольку он представляет собой готовый трубчатый сегмент, не требующий сужения или сшивания, однако он не может быть использован для оперативного лечения у 25% больных, например, у тех у кого была ранее лучевая терапия с облитерацией аппендикса или его хроническое воспаление. Либо аппендикс просто малого размера или интимно спаян с кишкой [40]. Изучив осложнения у 66 больных, которым была выполнена аппендикостомия, выявили, что у всех больных достигнуто полное удержание мочи, но в 13% случаев развился стеноз кожной стомы.
Riedmiller H. [20] приводит критерии отбора больных для континентных гетеротопических пластик: 1) физическое и умственное развитие больного должно позволять ему самостоятельно катетеризироваться; 2) уровень креатинина крови не должен превышать 0,19 ммоль/л; 3) исключение воспалительных заболеваний кишечника; 4) кишечник должен иметь достаточную длину для выполнения резекции и создания резервуара.
Континентные гетеротопические резервуары редко предлагаются больным после цистэктомии [41,42]. Так, в США всего несколько центров выполняют подобные операции [43]. Те немногочисленные центры, которые успешно проводят данные операции с хорошими функциональными результатами, считают их хорошей альтернативой ортотопической пластике [44].
Если руководствоваться при выборе методики послеоперационным качеством жизни больных, то ряд авторов, основываясь на собственном опыте выполнения реконструктивных операций и анкетирования по анкетам SF-36, выявляют более высокое качество жизни у пациентов с ортотопической пластикой [45]. Однако, согласно опубликованному литературному обзору (база данных medline), в котором выполнено сравнение качества жизни 7000 больных после ортотопической кишечной пластики, гетеротопической кишечной пластики и уретеросигмостомии c 1966 по 2004 гг., не выявлено преимуществ в качестве жизни ни у одной методики [46]. Важной причиной отсутствия различий является то, что с пациентом проводится предоперационная беседа, метод отведения мочи согласовывается с пациентом и, следовательно, больной уже психологически подготавливается к недостаткам той или иной методики [46]. Литературный обзор (база данных medline 2005 г.), основанный на полнометражных статьях на английском, французском, немецком, итальянском и испанском языках и сравнивающий варианты деривации мочи после цистэктомии, показал, что для полноценной рекомендательной оценки качества жизни необходимо проведение рандомизированных исследований, которые в литературе на тот момент не были представлены [47]. Еще один литературный обзор и мета-анализ 29 клинических исследований с 2000 по 2016 гг., включающий 3754 больных с гетеротопическим и ортотопическим мочевым резервуаром, показал отсутствие существенных различий в качестве жизни при использовании данных методик деривации [48]. Однако, согласно литературному обзору (medline 2016 г.), большинство проспективных исследований, опубликованных после 2011 г., свидетельствует о том, что качество жизни пациентов с ортотопическим резервуаром лучше, чем с любым другим вариантом отведения мочи [49,50].
Заключение
Гетеротопические резервуары отличаются построением клапанного механизма и, в зависимости от того какой механизм стомальной катетеризации создан, такой сегмент кишки и используется для создания резервуара. Преимуществом гетеротопического варианта деривации мочи является континенция мочи. И хотя данный вид деривации в значительной степени вытеснила ортотопическая деривация, он по-прежнему используется в тех случаях, когда отсутствуют функциональные параметры уретры и присутствует положительный край резекции уретры. Осложнения в послеоперационном периоде при континентных ГМР выявляются у 5-25% пациентов, количество осложнений сопоставимо с операцией Брикера, по частоте развития инфекционных воспалительных осложнений почек и снижению функции почек получены более хорошие результаты. Выполнение отведения мочи в континентный ГМР показано при достаточном уровне умственного развития пациентов для выполнения самокатетеризации и отсутствии декомпенсации сопутствующих заболеваний. Недостатками континентных резервуаров считается сложность технического исполнения, большее время операции, необходимость формирования удерживающего клапанного механизма и антирефлюксной защиты верхних мочевых путей. Важным преимуществом континентной деривации является возможность отказаться от использования мочеприемников с улучшением качества жизни больных. Редкое использование континентных методик сохраняет актуальность проблемы поиска и создания новых удерживающих механизмов при формировании удерживающего гетеротопического резервуара, оценки и повышения качества жизни пациентов с различными методиками континентной деривации.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Литература
1. Фадеев В.А. Состояние уродинамики нижних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря при радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой: Автореф. дисс... канд. мед. Наук. Санкт-Петербург, 2004. Доступно по: http:// www.dissercat.com/content/sostoyanie-urodinamikinizhnikh-mochevyvodyashchikh-putei-u-bolnykh-rakommochevogo-puzyryaСсылка активна на 01.03.2017.
2. Журавлев В.Н., Зырянов А.В., Баженов И.В., Борзунов И.В., Журавлев О.В. и др. Выбор метода деривации мочи после цистэктомии. Уральский медицинский журнал. 2008;14(54):36-38.
3. Строганов А.Б. Современный взгляд на выбор способа деривации мочи и реконструкции мочевых резервуаров. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009;4(5):130-134
4. Гориловский М.Л. Выбор типа деривации мочи при заболеваниях мочевого пузыря. Автореф. дисс... док. мед. наук. 2005:51-58
5. Коган М.И., Перепечай В.А. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря. 2002:242
6. Lee RK, Abol-Enein H, Arti bani W, Bochner B, Dalbagni G et al. Urinary diversion aft er radical cystectomy for bladder cancer: opti ons, pati ent selecti on, and outcomes. BJU Int. 2014; 113(1):11-23. doi: 10.1111/bju.12121
7. Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю. Выбор метода оперативного лечения новообразования мочевого пузыря. Урология. 2003;(6):3-6.
8. Гоцадзе Д.Т., Пирцхалаишвилли Г.Г., Данелия Э.В., Човелидзе Ш.Г., Зангаладзе Л.Д., Зедгенидзе Т.Г. Абдоминальный резервуар как альтернативный метод деривации мочи на кожу. Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний. 1991:54-59
9. Hautmann RE, De Petriconi RC, Volkmer BG. Lessons learned from 1,000 neobladders: the 90-day complicati on rate. J Urol. 2010;184(3):990-994. doi: 10.1016/j. juro.2010.05.037
10. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В., Дронов В.И., Сегедин Р.Э., Сидоров В.А. Кишечная пластика при раке мочевого пузыря. Онкоурология. 2006;(4):25-29
11. Матвеев В.Б., Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Камолов Б.Ш. Деривация мочи после цистэктомии у больных раком мочевого пузыря. Вестник московского онкологического общества. 2005;(3):3
12. Studer UE, Danuser H, Thalmann GN, Springer JP, Turner WH. Anti refl ux nipples or aff erent tubular segments in 70 pati ents with ileal low pressure bladder substi tutes: Long term results of a prospecti ve randomized trial. J Urol. 1996; 156(6):1913-7.
13. Kilciler M, Bedir S, Erdemir F, Zeybek N, Erten K, Ozgok Y. Comparison of ileal conduit and transureteroureterostomy with ureterocutaneostomy urinary diversion. Urol Int. 2006;77(3):245-50. doi: 10.1159/000094817
14. Борзунов И.В. О влиянии метода деривации мочи на показатели качества жизни пациентов после радикальной цистэктомии. Уральский медицинский журнал. 2010;6(71):116-120
15. Попков В.М., Понукалин А.Н., Гордеева В.А. Пиелонефрит и метаболические нарушения после уретеросигмостомии Mainz pouch II у больных раком мочевого пузыря (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2015;11(2):193–197
16. Понукалин А.Н., Глыбочко П.В., Блюмберг Б.И., Галкина Н.Г., Михайлов В.Ю. Влияние метода деривации мочи на отдаленные результаты и качество жизни у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии. Медицинский вестник Башкортостана. 2011;2(6):195-199
17. Оччархаджиев C.Б. Кишечное континентное замещение мочевого пузыря. Автореф. дисс... докт. мед. наук. 2009:27-37
18. Даренков С.П., Кривобородов Г.Г., Котов С.В., Дзитиев В.К., Проскоков А.А., Пинчук И.С. Осложнения радикальной цистэктомии с орто-и гетеротопической кишечной пластикой. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2013;(4):49-53
19. Перепечай В.А. Оптимизация хирургического лечения мышечноинвазивного и местнораспространенного рака мочевого пузыря. Автореф. дисс... докт. мед. наук. 2016:48-55
20. Riedmiller H. Urinary diversion. ESU Course Urinary diversion. Geneva, 2001:1-12.
21. Роман Л.Д., Васильев Л.А., Шестаев А.Ю. Выбор метода формирования уретероилеоанастомоза при деривации мочи по Бриккеру у пациентов пожилого и старческого возраста. Онкоурология. 2011;(4):42-46.
22. Лелявин К.Б. Современный взгляд на методы деривации мочи и реконструкцию мочевых резервуаров после радикальной цистэктомии. Сибирский медицинский журнал. 2010;(6):269-273
23. Nieuwenhuijzen JA, de Vries RR, Bex A, van der Poel HG, Meinhardt W et al. Urinary diversions aft er cystectomy: the associati on of clinical factors, complicati ons and functi onal results of four diff erent diversions. EurUrol. 2008;53(4):834-42. doi: 10.1016/j.eururo.2007.09.008
24. Neal DE. Complicati ons of ileal conduit diversion in adults with cancer followed up for at least fi ve years. Br Med J (Clin Res Ed). 1985;290(6483):1695-7.
25. Wood DN, Allen SE, Hussain M, Greenwell TJ, Shah PJ. Stomal complicati ons of ileal conduits are signifi cantly higher when formed in women with intractable urinary inconti nence. J Urol. 2004;172(6 Pt 1):2300-3.
26. Madersbacher S, Schmidt J, Eberle JM, Thoeny HC, Burkhard F et al. Long-term outcome of ileal conduit diversion. J Urol. 2003;169(3):985-90. doi: 10.1097/01. ju.0000051462.45388.14
27. Kalbe T. Orthotopic bladder substi tuti on. ESU Course Urinary diversion. Geneva.2001:12-19.
28. Raghavan D, Shieply WU, Hall RR, Richie JP. Biology and management of invasive bladder cancer. Principles and practi ce of genitourinary oncology. Philadelphia;1997:134
29. Hinman FJr. Functi onal classifi cati on of conduits for conti nent diversion. JUrol. 1990;144(1):27-30.
30. Hautmann RE, De Petriconi RC, Volkmer BG. Lessons learned from 1,000 neobladders: the 90-day complicati on rate. J Urol. 2010;184(3):990-4. doi: 10.1016/j. juro.2010.05.037
31. Bloch WE, Bejany DE, Penalver MA, Politano VA. Complicati ons of the Miami pouch. J Urol. 1992;147(4):1017-9.
32. Lockhart JL, Pow-Sang JM, Persky L, Kahn P, Helal M, Sanford E. A conti nentcolonic urinary reservoir: the Florida pouch. J Urol. 1990;144(4):864-7.
33. Holmes DG, Thrasher JB, Park GY, Kueker DC, Weigel JW. Long-term complicati ons related to the modifi ed Indiana pouch. Urology. 2002;60(4):603-6.
34. Jonsson O, Olofsson G, Lindholm E, Törnqvist H. Longti me experience with the Kock ileal reservoir for conti nent urinary diversion. Eur Urol. 2001;40(6):632-40.
35. Fisch M, Wammack R, Spies F, Müller SC, Mokthar A et al. Ileocecal valve reconstructi on during conti nent urinary diversion. J Urol. 1994;151(4):861-5.
36. Benchekroun A. Conti nent caecal bladder. Br J Urol. 1982;54(5):505-6.
37. Leonard MP, Quinlan DM. The Benchekroun ileal valve. Urol Clin North Am. 1991;18(4):717-24.
38. Perl JI. Intussuscepted conical valve formati on in jejunostomies. Surgery.1949;25(2):297-9.
39. Skinner DG, Lieskovsky G, Boyd S. Conti nent urinary diversion. J Urol. 1989;141(6):1323-7.
40. Bürger R, Wammack R, Fisch M, Müller SC, Hohenfellner R. The appendix as a conti nence mechanism. Eur Urol. 1992;22(3):255-62.
41. Kälble T. Urinary diversion with conti nent umbilical stoma: Which techniques are suitable for which pati ents? Urologe A. 2015;54(9):1240-7. doi:10.1007/s00120-0153924-y
42. Атдуев В.А., Березкина Г.А., Строганов А.Б., Сеничев А.А., Адеишвили Г.З. Деривация мочи в гетеротопический мочевой пузырь. Показания и результаты. Медицинский альманах. 2008:109 -112
43. Skinner EC. Conti nent cutaneous diversion. Curr Opin Urol. 2015;25(6):555-61. doi: 10.1097/ MOU.0000000000000225
44. Al Hussein Al Awamlh B, Wang LC, Nguyen DP, Rieken M, Lee RK et al. Is conti nent cutaneous urinary diversion a suitable alternati ve to orthotopic bladder substi tute and ileal conduit aft er cystectomy? BJU Int. 2015;116(5):80514. doi: 10.1111/bju.12919
45. Dutt a SC, Chang SC, Coff ey CS, Smith JA Jr, Jack G, Cookson MS. Health related quality of life assessment aft er radical cystectomy: comparison of ileal conduit with conti nent orthotopic neobladder. J Urol. 2002;168(1):164-7.
46. Porter MP, Penson DF. Health related quality of life after radical cystectomy and urinary diversion for bladder cancer: a systemati c review and criti cal analysis of the literature. J Urol. 2005;173(4):1318-22. doi: 10.1097/01. ju.0000149080.82697.65
47. Gerharz EW, Månsson A, Hunt S, Skinner EC, Månsson W. Quality of life aft er cystectomy and urinary diversion: an evidence based analysis. J Urol. 2005;174(5):1729-36. doi: 10.1097/01.ju.0000176463.40530.05
48. Yang LS, Shan BL, Shan LL, Chin P, Murray S et al. Ahmadi N, Saxena A. A systemati c review and meta-analysis of quality of life outcomes aft er radical cystectomy for bladder cancer. Surg Oncol. 2016;25(3):281-97. doi:10.1016/j. suronc.2016.05.027
49. Cerruto MA, D’Elia C, Siracusano S, Gedeshi X, Mariotto A et al. Systematic review and meta-analysis of non RCT’s on health related quality of life aft er radical cystectomy using validated questi onnaires: Bett er results with orthotopic neobladder versus ileal conduit. Eur J Surg Oncol. 2016;42(3):343-60. doi:10.1016/j.ejso.2015.10.001
50. Ghosh A, Somani BK. Recent Trends in Postcystectomy Health-related Quality of Life (QoL) Favors Neobladder Diversion: Systemati c Review of the Literature. Urology. 2016;93:22-6. doi: 10.1016/j.urology.2015.12.079
Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №1 2017, стр. 63-70
Комментарии