И.Б. Осипов, А.П. Иванов, Л.А. Алексеева, Д.А. Лебедев
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Актуальность. Учитывая сложность и высокий риск оперативных вмешательств по удалению тромба нижней полой вены, особое значение приобретает диагностика локализации тромба, определение подвижности тромба и степени инвазии стенки вены. При отсутствии врастания в стенку нижней полой вены флотирующий тромб может быть удален при каватомии.
Цель работы: определить диагностическую ценность транспищеводного ультразвукового исследования на клиническом примере.
Материалы и методы. В клинику урологии СПбГПМУ поступила пациентка 5 лет. Анамнез заболевания: в начале августа 2014 родители заметили у ребенка образование в брюшной области справа. По данным УЗИ — подозрение на опухоль Вильмса справа. 19.08.2014 в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова выполнена биопсия образования правой почки. Гистологическое заключение: нефробластома смешанного варианта промежуточной степени злокачественности. Выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной полости: правая почка практически полностью замещена массивным образованием неоднородной структуры размером 112 × 101 × 145 мм. Вероятна инвазия нижней полой вены (НПВ), определяется внутрипросветный тромб протяженностью до 8 см, краниальный конец которого локализован в правом предсердии, каудальный на уровне почечных вен. При УЗИ брюшной полости в НПВ на уровне образования выявляется гиперэхогенное включение размером до 44 × 14 мм. Назначена химиотерапия. При повторном обследовании после трехнедельного курса химиотерапии Винкристин + Космиген (протокол SEOP 2001) при КТ брюшной полости: размеры образования правой почки уменьшились до 90 × 80 × 126 мм, сохраняется тромб в НПВ. КТ грудной клетки без патологии. После шестинедельного курса химиотерапии при КТ брюшной полости размеры образования уменьшились до 61 × 67 × 82 мм. Сохраняется тромб в НПВ протяженностью до 8 см, краниальный конец тромба локализован в правом предсердии, каудальный — на уровне почечных вен. При УЗИ в просвете НПВ визуализируется малоподвижный тромб протяженностью до 32 мм. Верхушка тромба не доходит до правого предсердия. Пациентка переведена из ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в отделение урологии СПбГПМУ для операции. При УЗИ в НПВ визуализируется тромб длиной 5 см и толщиной в самой широкой части до 5–6 мм, исходящий из выполненной тромботическими массами правой почечной вены, тромб продолжается до места впадения в правое предсердие, где визуализируются 2 его фрагмента. Учитывая, что опухоль правой почки осложнилась развитием опухолевого тромба, распространяющегося по просвету правой почечной и НПВ вплоть до правых отделов сердца, радикальную нефрэктомию справа планировалось выполнить торакоабдоминальным доступом с применением аппарата искусственного кровообращения. Перед оперативным лечением пациентке запланировано транспищеводное УЗИ сердца и НПВ для окончательного определения плана оперативного лечения. Перед операцией под наркозом выполнено транспищеводное УЗИ сердца и НПВ — тромбов в просвете НПВ на уровне позадипеченочного пространства и в области правого предсердия не обнаружено. Проведена операция «нефруретерэктомия справа. Тромбэктомия нижней полой вены». Выполнена срединная лапаротомия. Мобилизована нижняя полая вена на уровне ниже и выше устья правой почечной вены примерно на 4 см. Нижняя полая вена взята на турникет выше и ниже устья правой почечной вены на 2 см, также на турникет взята левая почечная вена. Правая почечная вена расширена, полностью заполнена опухолевым тромбом, который распространяется в нижнюю полую вену вверх на высоту не более 1,5 см. Конец тромба отчетливо определяется в просвете НПВ, не прорастает стенку НПВ, свободно смещается. На НПВ выше верхушки тромба наложен зажим Сатинского, вскрыт просвет НПВ на протяжении 2 см, опухолевый тромб извлечен из просвета НПВ и выполнено удаление правой почки. Наложен сосудистый шов на стенку НПВ ПДС 5–0. Произведена ревизия парааортального пространства — патологически увеличенных лимфатических узлов при макроскопии не обнаружено.
Результаты. В декабре 2014 г. при КТ грудной клетки и брюшной полости — данных за увеличение лимфоузлов нет. Единичный очаг фиброза субплеврально размером 3 мм в верхней доле правого легкого. Продолжена химиотерапия. В январе 2015 г. при КТ грудной клетки и брюшной полости после курса химиотерапии данных за метастазирование нет. В марте 2015 г. — лучевая терапия на область парааортальных лимфоузлов. В июне 2015 г. при КТ грудной клетки и брюшной полости данных за рецидив или метастазирование опухоли не получено.
Выводы. Лечение пациента с опухолью Вильмса справа, осложненной формированием опухолевого тромба НПВ, обязательно должно сопровождаться тромбэктомией. Ведущим методом диагностики истинной позиции тромба в данном клиническом примере явилось транспищеводное УЗИ сердца и нижней полой вены, что позволило уточнить предполагаемый ход и объем оперативного вмешательства, избежать торакотомии, применения аппарата искусственного кровообращения, снизить тяжесть хирургического вмешательства и риск возможных осложнений.
Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации
21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург
Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года, стр. 77-78
Комментарии