Малоинвазивное лечение обструктивного мегауретера при уретральной эктопии устья мочеточника у детей

11.01.2018
516
0

И.Б. Осипов, Д.А. Лебедев, С.А. Сарычев

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» (г. Санкт-Петербург)

Актуальность. Расширенная трактовка закона Вегерта — Мейера предполагает значительные структурные и  функциональные изменения в  верхнем сегменте удвоенной почки при уретрально-сфинктерной позиции устья добавочного мочеточника. В  большинстве случаев пациентам с  мегауретером при сфинктерной эктопии выполняют верхнюю геминефроуретерэктомию или реимплантацию мочеточника при частичной сохранности функции верхнего сегмента. Тяжесть оперативного вмешательства, особенно в группе детей раннего возраста, необходимость поиска малотравматичных методов хирургического лечения определили актуальность проблемы.

Цель и  задачи. Определить возможность эндоскопического перемещения устья мочеточника при его низкой эктопии, оценить эффективность и безопасность вмешательства.

Материалы и  методы. С  2005  по 2016  г. в  отделении детской урологии СПбГПМУ лечение мегауретера на фоне уретральной эктопии устья добавочного мочеточника проведено 11  пациентам. Степень мегауретера варьировала от II до IV, процесс всегда был односторонним. Правосторонняя патология диагностирована у  6  детей, левосторонняя — у  5. Мальчиков было 4, девочек — 7 в  возрасте от 6  мес. до 9  лет, среднее значение — 3,9 + 2,7  года, медиана — 3,1  года. В  4  случаях патология диагностирована пренатально, в  3  — при плановом ультразвуковом исследовании, 4 ребенка обследованы после атаки пиелонефрита. Во всех случаях при сонографии выявлена пиелоэктазия верхнего сегмента удвоенной почки с  наличием слоя паренхимы не менее 3  мм, при экскреторной урографии диагностировано удвоение коллекторных систем и  мочеточника с  формированием уретерогидронефроза верхней половины. У  всех пациентов определялось накопление радиофармпрепарата при радиоизотопной реносцинтиграфии в  паренхиме верхней половины удвоенной почки с  резким замедлением скорости эвакуации, что определяло частично сохранную функцию верхнего сегмента и значительную обструкцию добавочного мочеточника. Решающим методом диагностики сфинктерной позиции добавочного устья служила цистоуретроскопия.

При цистоскопии выявлена сфинктерная эктопия устья у  8  и подсфинктерная у  3  детей. При подсфинктерной эктопии устья капельного недержания мочи не было вследствие сдавления внутриуретрального отдела мочеточника выше устья сфинктерами уретры. Подсфинктерную эктопию выявляли только у  девочек. При сфинктерной эктопии больным проведено лазерное рассечение передней стенки эктопированного мочеточника до позиционирования угла разреза на 0,5  см выше уровня внутреннего отверстия уретры. При подсфинктерной эктопии устья мочеточника проводили уретероскопию и  выполняли формирование нового устья в  мочевом пузыре в  0,5  см от внутреннего отверстия уретры путем создания контрапертуры в  передней стенке мочеточника изнутри мочеточника. Для точного определения позиции будущей контрапертуры вначале, при цистоскопии, формировали точечный дефект на передней стенке мочеточника со стороны слизистой мочевого пузыря, на который ориентировались при формировании контрапертуры при уретероскопии. Это позволило избежать повреждения задней стенки мочеточника при рассечении во всех случаях. Стентирования мочеточника через перемещенное устье не проводили, для контроля гематурии на сутки устанавливали мочевой катетер без манжеты. Кровотечение из места разреза отмечено у  1  ребенка и  было купировано гемостатической терапией, установкой постоянного катетера с манжетой для сдавления тканей в месте рассечения.

Результаты. Через 6–24  месяца проведено контрольное комплексное обследование. При ультразвуковом исследовании у  всех 11  детей отмечено значительное сокращение лоханки верхнего сегмента удвоенной почки. При экскреторной урографии у  9  пациентов имелась положительная динамика в  виде сокращения диаметра мочеточника, регрессия картины мегауретера вплоть до нормализации пассажа мочи. При реносцинтиграфии отмечено улучшение захвата, паренхиматозного распределения и  эвакуации радиофармпрепарата в  верхнем сегменте удвоенной почки. При цистографии у  1  пациента выявлен пузырномочеточниковый рефлюкс 3-й  степени. При цистоуретроскопии перемещенное устье мочеточника располагалось всегда выше внутреннего отверстия уретры, имело округлую форму после формирования контрапертуры при подсфинктерной эктопии и  треугольную после продольного рассечения передней стенки мочеточника при сфинктерной эктопии. Геминефроуретерэктомия не потребовалась ни одному ребенку. Клинически отмечено отсутствие активности мочевой инфекции у  10  детей без пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Выводы. Улучшение показателей уродинамики отмечено у  91 % пациентов после эндоскопического перемещения устья добавочного мочеточника из уретры в  мочевой пузырь. Вмешательство было малоинвазивным, с незначительным количеством осложнений в раннем послеоперационном периоде, позволив сохранить верхний сегмент удвоенной почки всем пациентам. Предложенная лечебная тактика может применяться для начальной линии терапии при уретральной эктопии устья добавочного мочеточника у  детей с  частично сохранной функцией верхнего сегмента удвоенной почки.

Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации
21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург
Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года, стр. 81-82

Комментарии