4 июля на интернет портале для урологов uroweb.ru в on-line-формате состоялась урологическая интернет- конференция, в ходе которой обсуждались проблемы обструктивных уропатий и инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей. В своем приветственном слове к участникам мероприятия главный внештатный специалист по детской урологии-андрологии Северного административного округа Москвы, детский уролог-андролог детской городской поликлиники №133 Ксения Ильинична Крамарева сообщила, что такой межрегиональный круглый стол проходит уже в десятый раз. По ее словам, это дает возможность урологам полу­чить не только опыт, но и определенное число баллов непрерывного медицинского образования (НМО) в результате участия и прохождения профессионального теста.

Антенатальные механизмы форми­рования гидронефроза

В своем докладе профессор кафедры детской хирургии Саратовского государ­ственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, д.м.н. Людмила Александровна Дерюгина познакомила участников конференции с внутриутроб­ными механизмами развития гидронеф­роза у плода, а также рассказала о мето­дах диагностики, наблюдения и ведения пациентов с данным заболеванием. Она напомнила о причинах нарушения уро­динамики в области пиелоуретерального соустья (ПУС), которыми являются первич­ные структурные изменения просвета ПУС (эмбриональное нарушение формирова­ния гладкомышечного слоя мочеточника и усиление апоптоза лейомиоцитов, а также нарушение холинергической и адренерги­ческой иннервации ПУС мочеточника, нару­шение уроэпителиального моделирования) и внешняя компрессия ПУС мочеточника (вазоуретеральный конфликт).

«Любой гидронефроз начинается с анте­натального расширения полостной системы почки, – напомнила докладчик. – И поэтому каждый детский уролог должен знать нор­мативные значения расширения лоханки, которые допустимы во II и III триместрах беременности. Для II триместра допустимы 4–5 мм и меньше, а для III – 7 мм и меньше передне-заднего размера расширенной лоханки. Все бо`льшие значения расцени­ваются как пиелоэктазия, и это – принци­пиально важный момент».

Говоря о дифференцированных вариан­тах антенатальной пиелоэктазии, профессор Л.А. Дерюгина привела метод антенаталь­ной ультразвуковой динамической пие­ло-цистометрии, при котором происходит синхронное мониторирование размеров расширенных лоханок и мочеточников в пределах микционного цикла. Данный метод позволяет дифференцировать вари­ант уродинамической обструкции верхних мочевыводящих путей, выявить наличие сочетанных нарушений уродинамики верх­них и нижних мочевыводящих путей – дис­функцию детрузора и обструкцию уретры. «Состояние лоханок плода, которые имеют «стабильный» вариант и не изменяются в размере на протяжении акта наполнения и опорожнения мочевого пузыря, говорят об органической обструкции. В другой ситуа­ции, когда размеры лоханок плода меняются в зависимости от наполнения и опорожне­ния мочевого пузыря, можно наблюдать состояние динамической обструкции, наи­более свойственное для пузырно-мочеточ­никового рефлюкса», – пояснила она.

Что может быть причиной антенатального возникновения и постнатального исчез­новения пиелоэктазии? «Антенатальная пиелоэктазия у плода возникает у 1–6% всех беременных, – сообщила докладчик. – При этом 70% антенатально выявленных и постнатально сохраняющихся пиелоэктазий самостоятельно разрешаются к достиже­нию ребенком 1–3-летнего возраста: это значит, что механизмы возникновения этих проблем перестают функционировать в периоде раннего детства. К обструктивным состояниям и реально существующим поро­кам относится не такое уж большое число пиелоэктазий. А случаи гидронефроза на почве ПУС составляют 50% от существующих в постнатальном периоде пиелоэктазий».

Одной из причин формирования анте­натального гидронефроза профессор Л.А. Дерюгина назвала фактор диуреза плода, который является показателем его физиологического состояния. «При физио­логическом течении беременности плод находится в состоянии физиологической диуретической нагрузки, которую можно трактовать как диуретическую пробу, кото­рую урологи устраивают в процессе диагно­стических манипуляций при обследовании плода. Количество мочи, продуцируемое плодом, меняется при различных состоя­ниях: в частности при многоводии диурез плода значительно возрастает до 30 мл в час на кг массы тела», – констатировала Людмила Александровна.

Другой причиной, которая, на взгляд докладчика, предопределяет физиологи­ческий гидронефроз – это дисфункцио­нальное мочеиспускание плода. Его основ­ной особенностью является многократное опорожнение пузыря и остаточная моча, количество которой в норме должно состав­лять до 10–15% от объема мочевого пузыря перед мочеиспусканием.

Помимо описанного патогенеза физио­логической пиелоэктазии, докладчик оста­новилась также на других проблемах. В одном из приведенных ею примеров шла речь о полиурии в патогенезе пренатальной пиелоэктазии и обструкции ПУС у плода при беременности с выраженным многоводием длительностью 29 недель. Правая почка пациента занимала всю брюшную полость со сдавлением соседних органов и смещением мочевого пузыря. Размер лоханки составлял 53 мм, паренхимы – 1–3 мм. Левая почка была расположена типично, имела нор­мальную структуру паренхимы толщиной 5–7 мм, расширение лоханки составляло 12 мм, чашечки были расширены до 3,5 мм. После рождения ребенок имел достаточно хорошие физические показатели, хотя его живот был деформирован за счет огромных размеров правой почки. Постанатальная компьютерная томография с контрасти­рованием показала расширение лоханки справа, выраженный фиксированный изгиб мочеточника, пиелоэктазию слева. Во время операции у ребенка была обнаружена при­чина обструкции ПУС в виде выраженных множественных периуретеральных спаек. Стеноз ПУС отсутствовал. Через 4 месяца после операции по поводу гидронефроза у ребенка сформировался огромный конкре­мент, поэтому впоследствии пациенту была выполнена контактная трансуретеральная литотрипсия. По прошествии еще четырех месяцев стало понятно, что у ребенка есть неуточненный генетический синдром, кото­рый приводил к сопутствующим непред­виденным ситуациям.

«Впоследствии, анализируя эту и другие ситуации и задаваясь вопросом о том, что могло стать причиной явно выраженной полиурии плода, мне удалось прийти к определенным выводам. У матери были выявлены сахарный диабет и инфекции TORCH, а у плода – многочисленные пато­логические изменения, в т.ч. легких, а также иммунная и неиммунная водянка оболо­чек яичка, их опухоли и тератомы, пороки почек, нарушения опорно-двигательного аппарата. И в первую очередь обращали на себя внимание генетические особенно­сти и метаболические нарушения у плода, которые и сформировали нетрадиционный механизм гидронефроза», – пояснила про­фессор Л.А. Дерюгина.

«Существуют различные антенатальные патогенетические патологические меха­низмы формирования гидронефроза на почве обструкции прилоханочного отдела мочеточника, которые не едины в своем патогенезе. Поэтому урологи не должны лечить их и расценивать результаты этого лечения одинаково. Надеюсь, что в дальней­шем, изучив патонегетические механизмы, мы научимся правильно лечить таких паци­ентов в антенатальном периоде», – резюми­ровала докладчик.

Простой и непростой гидронефроз

Главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Москвы, детский уролог-андролог, заместитель главного врача по хирургии научно-прак­тического центра специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно- Ясенецкого, профессор, д.м.н. Сергей Гранитович Врублевский рассказал кол­легам об этиологии и патогенезе развития обструктивных уропатий. Также он рассмо­трел современный алгоритм диагностики пороков почек, тактики лечения и выбора метода операции с акцентом на малоинва­зивные технологии. В т.ч. он привел особен­ности эндоскопических вмешательств при данном патологическом состоянии, показа­ния и противопоказания к ним, возможные осложнения и пути их устранения, а также особенности диспансерного наблюдения после операции в амбулаторных условиях.

Докладчик напомнил о том, что гидро­нефроз – это стойкое, прогрессирующее расширение коллекторной системы почки, обусловленное обструкцией лоханочно- мочеточникового сегмента (ОЛМС), приво­дящее со временем к необратимым изме­нениям в паренхиме почки. Что касается эпидемиологии, то, по словам докладчи­ка, пороки развития мочевыделительной системы (МВС) встречаются в 6–8 случаях на 1000 новорожденных. Среди всех антена­тально выявленных пороков 26–28% явля­ются пороками развития МВС. Гидронефроз встречается у одного на 400–500 новорож­денных, двусторонее поражение – у 12%.

Говоря о методах диагностики гидронеф­роза у детей, профессор С.Г. Врублевский отметил, что за последние 30 лет в этой сфере произошла серьезная эволюция: «Сегодня вся дианостика гидронефроза сдвинулась в пренатальный период: благо­даря ультразвуковому исследованию плода, стало возможным раннее выявление не только этого порока, но и других обструк­тивных уропатий. Однако все это возмож­но лишь при условии, что у УЗИ-аппарата работает компетентный специалист».

Приоритетным оперативным методом лечения при гидронефрозе у детей доклад­чик назвал лапароскопические пластиче­ские операции из трансперитонеальных и ретроперитонеальных доступов. Отвечая на вопрос о выборе эндоскопическо­го доступа, Сергей Гранитович сказал: «Преимуществами трансперитонеального доступа являются больший объем операци­онного пространства и типичная анатомия, а недостатками – угроза мочевого зате­ка в брюшную полость и необходимость мобилизации органов брюшной полости. Среди преимуществ ретроперитонеального доступа следует отметить внебрюшинный доступ к почке, а среди недостатков – огра­ниченное операционное пространство и технические сложности при наличии абер­рантного сосуда при гидронефрозе».

Далее докладчик подчеркнул, что дис­куссионным моментом у хирургов является вопрос послеоперационного дренирова­ния почки и затем поделился собственным опытом: «Мы используем преимущественно внутреннее дренирование и устанавливаем катетер-стент антеградно. Если это не уда­ется, используем наружное дренирование. При этом преимуществами использова­ния катетера-стента являются снижение риска мочевого затека, анатомическое выравнивание и профилактика сдавления линии анастомоза, ранняя реабилитация пациента и выписка его из стационара. Что касается недостатков, то среди них следует помнить о вероятности обтура­ции стента с развитием обструкции почки, стент-синдроме (дизурия, боли, гемату­рия), инкрустации солями и необходимости удаления катетера-стента под общей ане­стезией. Преимуществами использования пиелостомы являются контроль состояния чашечно-лоханочной системы после опера­ции, предупреждение несостоятельности анастомоза, определение восстановления проходимости анастомоза и при необхо­димости – постепенная тренировка его уродинамики. Недостатками являются удлинение сроков нахождения пациента в стационаре, возможность инфицирования чашечно-лоханочной системы, увеличение сроков социальной реабилитации паци­ента и вероятность самопроизвольного выпадения пиелостомы после операции». Профессор С.Г. Врублевский также отметил, что, несмотря на то, что с 2002 г. в детской хирургии используются робот-ассистиро­ванные операции, они все еще находятся на стадии внедрения.

Резюмируя сказанное, докладчик подвел итог: «Лапароскопическая пиелопластика является высокоэффективным способом коррекции гидронефроза, независимо от возраста пациента. Оптимальным способом дренирования следует назвать антеградное интраоперационное стентирование моче­точника. При выборе доступа необходим анализ пространственного расположения почечных структур (ориентация лоханки) по данными ультразвукового исследования с допплерографией и компьютерной томо­графической ангиографией. Дорзальная ориентация лоханки является показанием к ретроперитонеальному или открытому опе­рационному доступу. А лапароскопическая пиелопластика может быть использована как эффективная операция при рецидиве гидронефроза».

Вазоуретеральный конфликт – особенности диагностики и лечения у детей

Темами доклада доцента кафедры уроло­гии с курсом детской урологии-андрологии РостГМУ, заведующего отделением детской урологии Ростовской областной детской клинической больницы, д.м.н. Владимира Валентиновича Сизонова стали этиоло­гия и патогенез развития обструктивных уропатий. Он представил особенности эндоскопических вмешательств при дан­ном патологическом состоянии, расска­зал о показаниях и противопоказаниях, а также об алгоритме выбора уроимплантов, особенностях подслизистой имплантации, осложнениях и путях их устранения.

Он сообщил, что по разным литератур­ным данным, добавочный нижнеполяр­ный сосуд является причиной обструкции пиелоуретерального сегмента (ПУС) и воз­никновения гидронефроза у детей в 5–25% случаев. Докладчик рассказал об истори­ческом пути принципа транспозиции доба­вочного сосуда, пересекающегося с ПУС: «Основоположником принципа транспо­зиции добавочного сосуда выше зоны ПУС является Гамильтон Стюарт: в 1947 г. этот автор впервые попытался объяснить причи­ну развития обструкции, предположив, что изначально почка у новорожденного имеет форму буквы U, чьи полюса расположены относительно близко друг к другу. Затем, по мере взросления организма эти полю­са расходятся и почка «раскрывается как бутон цветка». Суть операции, предложен­ная Гамильтоном Стюартом, заключалась в изменении взаимоотношения между ПУС и пересекающим его добавочным сосудом путем сведения полюсов почки, что приво­дило к смещению добавочного сосуда выше зоны ПУС. Дальнейшее развитие принципа транспозиции добавочного сосуда выше зоны ПУС получило в работах других уче­ных. Сначала, в 1949 г. было предложено перемещать добавочный сосуд выше зоны ПУС и фиксировать его к передней стенке лоханки адвентициальными швами. Затем, в 1959 г. данная технология была моди­фицирована, в результате чего хирурги произвели фиксацию сосуда в тоннеле, сформированном из передней стенки лоханки без наложения адвентициальных сосудистых швов».

Далее доктор В.В. Сизонов поделился собственным опытом выполнения вышео­писанной операции. «Вышеописанную тех­нологию перемещения сосуда мы с колле­гами используем около 20 лет. За это время было выполнено 745 пиелопластических вмешательств у детей, при этом у 155 (20,8%) пациентов был отмечен вазоуретеральный конфликт, 108 (69,7%) детям из этой группы мы выполнили антевазальный анастомоз, 47 (30,3%) пациентам была выполнена транс­позиция сосуда. При этом мы использовали интраоперационные критерии для оценки возможности перемещения добавочного сосуда. Ими стали: уменьшение объема лоханки после устранения вазоуретераль­ной компрессии, по сравнению с объемом лоханки на фоне сосудистой компрессии; восстановление активной перистальти­ки в области лоханочно-мочеточниково­го соединения; отсутствие структурных изменений в лоханочно-мочеточниковом сегменте; отсутствие гемодинамических нарушений в нижнем сегменте почки на фоне транспозиции сосуда выше зоны лоха­ночно-мочеточникового соединения. Во второй группе детей (47 пациентов) анте­натально не был выявлен гидронефроз и не были установлены его клинические проявления, постнатально гидронефроз был выявлен у всех этих пациентов. У 7 детей из первой группы (108 пациентов) был выявлен гидронефроз антенатально и у 101 ребенка – постнатально. Что касается клинических проявлений, то в этой группе у 21 ребенка были отмечены боли в животе или поясничной области, у 8 – манифе­стированная инфекция мочевыводящих путей».

Подводя итог сказаннному, докладчик отметил, что чем больше опыта вышеопи­санных операций ему и коллегам удалось накопить, тем реже они использовали технологию перемещения конфликтного сосуда и чаще – технику антевазального анастомоза. «Однако при этом мы глубо­ко убеждены, что всегда есть небольшая группа пациентов, для которых технология перемещения сосуда при вазоуретераль­ном конфликте является наименее травми­рующей и дающей быстрые возможности восстановления», – сообщил он.