С. Х. Аль-Шукри, И. В. Кузьмин, М. Н. Слесаревская, А. В. Соколов
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Введение. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России рак мочевого пузыря (РМП) составляет 4,5 %. Поверхностный РМП характеризуется непрерывно прогрессирующим течением и частым рецидивированием. В связи с высокой частотой возникновения рецидивов и прогрессирования его лечение зачастую является сложной задачей. Основной метод лечения поверхностного РМП — трансуретральная резекция мочевого пузыря. Однако частота возникновения рецидивов после ТУР крайне высока (50–90, в среднем 80 %). Возникновение рецидивов связано с диффузным характером неопластических изменений в слизистой мочевого пузыря, множественностью опухолевых зачатков, наличием не выявляемых очагов carcinoma in situ (CIS), сопутствующих папиллярных опухолей, возможностью имплантации опухолевых клеток во время операции. Кроме того, радикальная ТУР невыполнима при мультицентрическом росте опухолей, при наличии участков рака in situ. Все эти факторы заставляют искать дополнительные методы лечения и пути профилактики рецидивов РМП. Это определяет актуальность внедрения новых методов лечения РМП. Одним из них является фотодинамическая терапия (ФДТ). Использование ФДТ для лечения опухолей мочевого пузыря стало возможным благодаря появлению современных малотоксичных фотосенсибилизаторов, а также совершенствованию лазерных и эндоскопических технологий.
Цель исследования. Изучение результатов лечения больных с поверхностным РМП с использованием адъювантной ФДТ после ТУР опухоли мочевого пузыря.
Материалы и методы. С 2010 по 2014 гг. 75 больным с поверхностным РМП выполнена ТУР с ФДТ, а 61 больному была выполнена только ТУР. В основную группу вошли 75 пациентов с поверхностным РМП (Та — Т1). Возраст пациентов составил в среднем 63,7 ± 8,5 лет и находился в диапазоне от 42 до 80 лет. Количество мужчин составило 48, женщин — 27. Одиночная опухоль выявлена у 48 (64 %) больных, от 2 до 5 опухолевых очагов — у 22 (29,3 %) и у 5 (6,7 %) пациентов — более пяти опухолевых очагов. Опухоль размерами менее 3 см диагностирована у 53 (70,7 %), а более 3 см — у 22 (29,3 %) больных. Среди всех больных у 19 (25,3 %) выявлена опухоль, не прорастающая в собственную пластинку (Та), а у 56 (74,7 %) больных — опухоль с субэпителиальной инвазией (Т1). Высокодифференцированный РМП (G‑1) выявлен у 44 (57,3 %) больных, умеренно-дифференцированный РМП (G‑2) — у 22 (29,3 %) больных, низкодифференцированный РМП (G‑3) — у 9 (12 %) больных. Группу сравнения составили 61 больных с сопоставимыми данными.
Всем больным основной группы после выполнения ТУР МП проводили адъювантную ФДТ. За 1,5 часа до оперативного вмешательства внутривенно капельно пациентам в полутемном помещении вводили фотодитазин из расчета 0,8 мг/кг массы тела. Под спинальной анестезией выполняли ТУР МП до глубокого мышечного слоя, а затем под визуальным контролем проводили локальное воздействие лазером с длиной волны 662 нм на зону резекции и окружающие ткани. Время экспозиции зависело от площади, подвергаемой облучению, удельной мощности и дозы световой энергии. Продолжительность сеанса ФДТ составляла от 12 до 48 минут и зависела от размера опухоли. Доза световой энергии находилась в диапазоне от 300 до 600 Дж/см2, а мощность излучения 1–2 Вт. После операции больным каждые полгода выполняли цистоскопию. Период наблюдения за пациентами составил 24 месяца.
Результаты. После удаления уретрального катетера у всех больных отмечено учащенное, болезненное мочеиспускание в течение 1–3 суток. Макрогематурия зафиксирована у 3 (8,3 %) больных в первые сутки после операции. Проявлений системной токсичности препарата в виде гиперемии, фотодерматита отмечено не было.
Основным критерием эффективности лечения больных РМП является цистоскопия с биопсией мочевого пузыря. Всем пациентам цистоскопия проводилась один раз в 3 месяца в течение 1 года наблюдения. После одного года наблюдения цистоскопия проводилась через 6 месяцев.
За 36‑месячный период наблюдения после оперативного вмешательства рецидив РМП выявлен у 9 (12 %) больных после комбинированной терапии (ТУР + ФДТ). В группе больных, которым выполнялась только ТУР, рецидив РМП возник у 17 (27,9 %) больных. Отмечено, что рецидивирование опухолевого процесса после комбинированного лечения РМП происходило у больных с изначально множественными очагами опухоли, умеренной или низкой дифференцировкой опухолевой ткани и при опухолях большого объема.
Выводы. Результаты проведенного исследования показали эффективность адъювантной ФДТ препаратом фотодитазин после ТУР МП, способствовавшей отсутствию рецидивов РМП в течение 3 лет у 88 % больных.
Комментарии