Родин Д., Роюк Р., Семенов А., Борисенко Г. Москва, филиал №1 ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» МО РФ
Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) пожалуй главный метод лечения пациентов с коралловидным нефролитиазом и в этом мало кто сомневается. Относительная несложность, высокая эффективность являются основными преимуществами ПНЛ (Мартов А.Г., 1993г.). Вместе с тем опасность повреждения смежных органов, диафрагмы, плевры, межреберного сосудисто-нервного пучка зачастую останавливает врача уролога в плане окончательного выбора этого метода лечения у такой группы пациентов, в особенности при наличии анатомических особенности расположения и строения почек. Однако с повышением опыта выполнения (ПНЛ) ее «относительные» в техническом плане показания расширяются.
В нашей клинике проходили лечение три пациента с коралловидным нефролитиазом при локализации камня в верхней половине высоко располагающейся неполно удвоенной почки. Диагноз подтвержден данными УЗИ, экскреторной урографии, КТ с 3D моделированием и определением плотности камня по HU. Учитывая размеры камня, высокую плотность камня (свыше 1000 ед. по HU) и низкую вероятность отхождения фрагментов, разрушенного при ДЛТ камня, дало нам основание выбрать ПНЛ.
На определенных этапах интраоперационного и раннего послеоперационного периода мы хотели бы остановиться.
Пункция верхней группы чашечек почки проводилась в 11 межреберье по всем правилам синтопии и скелетопии почки на основании рентгеноскопии и УЗИ картины. В связи с этим риск повреждения плеврального синуса, диафрагмы, надпочечника, печени был минимальным (Теодорович О.В., 1993г.). Для уменьшения вероятности травмы межреберных сосудов и нервов и узости межреберного промежутка создание нефростомического канала имеющимся у нас в наличии нефроскопом № 26 по Ш выполнялось без бужа «amplatz». Дезинтеграция камня проводилась на аппарате «Литокласт-мастер» фирмы EMS (Швеция). Методу ультразвукового разрушения камня, отдавалось предпочтение, так как постоянная литолапаксия обеспечивала хорошую видимость. Тем не менее, у одного пациента из-за высокой плотности 1200 ед. HU, в виду низкой эффективности ультразвуковой литолапаксии, камень разрушен контактным способом с последующим удалением всех его фрагментов. Продолжительность оперативного вмешательства не превышала общепринятых стандартов. Интраоперационных осложнений не было.
В одном случае в раннем послеоперационном периоде в плевральном синусе определялась жидкость (около 300 мл), расценённая нами как транссудат, возникший, по-видимому, из-за «реактивного» плеврита, который на фоне консервативной терапии к четвертым суткам после операции полностью разрешился. У всех пациентов отмечалась боль в области стояния нефростомического дренажа (более 7 дней), вероятнее всего связанная с возможной травмой межреберных нервов. Обострения пиелонефрита, массивного интраи послеоперационного кровотечения нами не отмечено.
Таким образом, ПНЛ при должном опыте врача уролога должна рассматриваться как наиболее эффективный метод лечения, позволяющий одномоментно и полностью удалить камни, несмотря на анатомические особенности строения полостной системы почки и ее расположения у пациентов с коралловидным нефролитиазом. Использование операционных эндоскопов меньшего диаметра типа «мини-перк» в связи с узостью межреберного промежутка, более оправдано.
Комментарии