This must be hidden
При поддержке препарата АФАЛАЗА

Пластика мочепузырно – влагалищных свищей: возможности лапароскопической коррекции.

10.02.2017
77
0

Новиков А.Б.1 , Галлямов Э.А.1 , Попов С.В.2 , Биктимиров Р.Г.1 , Сергеев В.П.1 , Кочкин А.Д.3 , Преснов К.С.1 , Мещанкин И.В.1 , Санжаров А.Е.1 , Орлов И.Н.2 , Болгов Е.Н.4 .

1 г. Москва. 2 г. Санкт-Петербург. 3 г. Нижний Новгород. 4 г. Ставрополь

Введение. Пузырно-влагалищный свищ (ПВС) является тяжелым заболеванием, социальной и медицинской проблемой. Хирургическая (гинекологическая) травма остается самой частой причиной ПВС, составляя около 85 % случаев. Другими главными причинами являются лучевая терапия (10 %) и акушерская травма (5 %). Начиная с сообщения Симса в 1852 г. об успешном закрытии ПВС, началась разработка хирургических методов коррекции. Описаны абдоминальный, чрезпузырный, чрезвлагалищный, и лапароскопический подходы. Большинством клиник в России трансвагинальный доступ принят как стандарт медицинской помощи. Целью нашей работы явилось изучение возможности, безопасности и эффективности лапароскопического лечения. Описан командный опыт нескольких клиник.

Материалы и методы. В период 2012-2016 гг. лапароскопическим доступом оперировано 44 женщины с ПВС. Возраст пациенток: 38-74 года (средний – 48 лет). ИМТ от 25 до 42 кг/м2. Клиническим проявлением явилось постоянное подтекание мочи из влагалища. В подавляющем большинстве случаев формирование ПВС произошло как следствие гистерэктомии и у некоторых пациенток – лучевой терапии. Срок корригирующего вмешательства составлял от 6 дней до 6 месяцев после первичной операции. Средний диаметр свища был 12 (4-20) мм. Непосредственно перед операцией выполнялась цистоскопия с катетеризацией / стентированием (при близости устьев к свищевому отверстию) мочеточников и свищевого хода. Вмешательство выполнялось в литотомическом положении с наклоном по Тренделенбургу 10-15 град. Использовалось 3-4 рабочих порта, установленных в подвздошной области сообразно клинической ситуации и оптимальной триангуляции. При значительных трудностях экстравезикальной мобилизации из-за выраженного рубцового процесса мы прибегали к трансвезикальному иссечению свищевого хода по О'Конор. После разобщения культи влагалища и мочевого пузыря выполняли иссечение краев свищевых отверстий до визуально неизмененных тканей «холодными» ножницами. В 3-х случаях симультанно был выполнен уретероцистоанастомоз из-за невозможности сохранения устья мочеточника в связи с его расположением в непосредственной близости к свищу. Дефект культи влагалища и мочевого пузыря разнонаправленно ушивали непрерывными 2-х рядными швами (полифиламентная нить или Вилок) под визуальным контролем устьев мочеточников. Между швами фиксировали лоскут большого сальника. Интраоперационно наполняли мочевой пузырь для проверки герметичности шва.

Результаты. Средняя продолжительность операции составила 130 мин. Она зависела от выраженности спаечного процесса, расположения свища и индекса массы тела пациентки. Средняя кровопотеря ≤ 100 мл. Пациенток активизировали в течение первых 24 часов. Восстановление функции кишечника происходило в течение одного дня после вмешательства. Интраоперационных осложнений и конверсий не было. Дренаж, наружные мочеточниковые стенты и уретральный катетер у основного количества больных были удалены на 2, 10 и 14 дни соответственно. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 7 (5-22) дней. При выписке рекомендовали половой покой до 3 месяцев и местную терапию эстрогенами (вагинальные суппозитории). Внутренний мочеточниковый стент удаляли через 1 – 1,5 месяца. В позднем послеоперационном периоде (2 – 4 недели) отмечено 2 рецидива (4,5%). Пациентки оперированы повторно: 1 – трансвагинально, 1 – лапароскопически. Достигнуто заживление свищей. Максимальный период наблюдения составил 48 месяцев, без признаков рецидива.

Выводы. Лапароскопическая пластика пузырно-влагалищного свища является эффективной малоинвазивной операцией, результаты которой, сопоставимы с традиционным трансвагинальным доступом. Атермальная диссекция с одной стороны позволяет визуально оценить кровоснабжение, с другой – обеспечивает лучшую заживляемость тканей, особенно при операциях в ранние сроки. Анализируя хирургические аспекты нашей серии, можно считать лапароскопический доступ предпочтительным при «высоком» расположении свища, а также при необходимости ревизии мочевого пузыря, симультанного выполнения одностороннего или билатерального уретероцистоанастомоза.

Комментарии