А.В. Антонов1,2, Д.А. Мальнев1, К.А. Алоян2
1 СПб ГБУЗ «Городская больница Святого великомученика Георгия» (г. Санкт-Петербург)
2 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Уретероскопия широко вошла в урологическую практику с конца 1970-х годов. С тех пор накоплен достаточный опыт, четко определены показания и противопоказания к этому вмешательству, однако нельзя рассматривать его в качестве абсолютно безопасного метода диагностики и лечения. Как у любого инвазивного вмешательства, для уретероскопии характерен ряд специфических осложнений, связанных с повреждением мочеточника ригидным уретероскопом или вводимыми через него инструментами, такими как проводники, стенты, периферические рабочие части литотриптеров. Описана травма мочеточника энергией литотриптера (лазерным лучом или ультразвуком) и другие механизмы повреждения. Среди осложнений встречаются изолированные повреждения слизистой без нарушения целостности других слоев, перфорации стенки мочеточника различной протяженности в зависимости от размера травмирующего инструмента.
Самым грозным осложнением уретероскопии является отрыв мочеточника. В большинстве случаев авторы лишь описывают сам факт наличия осложнений, изучая их частоту, не уделяя внимания причинам их возникновения и способам лечения. Так, отрыв мочеточника встречается, по данным разных авторов, в 0,04–0,6 % наблюдений. Травма мочеточника является ятрогенией, поэтому требует особого внимания при изучении причин, поиске способа ликвидации последствий и разработки мер профилактики. При устранении последствий травмы применяются различные методы дренирования почки и восстановления нормальной проходимости мочеточника. При небольших повреждениях используется катетеризация или стентирование. При отрывах мочеточника возможно его восстановление за счет соседних участков мочевыделительной системы(например, операция Боари) непосредственно при возникновении осложнения. При невозможности срочного выполнения подобной операции прибегают к нефростомии с последующей частичной или полной пластикой мочеточника аутотрансплантатом, в качестве которого наиболее подходящим признаны фрагменты кишки.
В случае невозможности выполнения заместительных операций или недостаточной квалификации операционной бригады, к сожалению, урологи нередко прибегают к нефрэктомии. Урологическое отделение Санкт-Петербургской больницы святого великомученика Георгия открылось в июне 2014 года, с этого времени до конца 2015 года нами выполнено 377 ригидных уретероскопий, 76 из них с диагностической целью и 301 для контактной лазерной уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции. После уретеролитотрипсии были повреждения мочеточников. В подавляющем большинстве случаев — у 247 (65,5 %) пациентов травма ограничивалась повреждением уротелия, целостность мочеточника при этом не нарушалась. Этим больным устанавливался мочеточниковый катетер на 2–4 дня или стент до 1 месяца в зависимости от степени травмы для предотвращения почечной колики в связи с отеком слизистой непосредственно после манипуляции. У 4 больных была перфорация мочеточника «струной», этим больным был установлен стент под визуальным контролем на один месяц. Этого было достаточно для ликвидации осложнения. У одного больного мочеточник был перфорирован уретероскопом 9–12 Fr, у этого пациента был также установлен стент на один месяц с хорошим результатом.
Дважды мы столкнулись с полным отрывом мочеточника. У одного больного отрыв произошел в интрамуральном отделе, выполнена срочная операция — уретероцистоанастомоз. За период наблюдения в течение 14 месяцев осложнений нет. У второго пациента правый мочеточник оторвался от лоханки и произошел его выворот в уретру на уретероскопе по всей длине. В качестве первого этапа лоханка дренирована через образовавшийся дефект (пиелостомия), через 3 месяца выполнена заместительная пластика мочеточника от лоханки до мочевого пузыря фрагментом подвздошной кишки. При контрольном исследовании через 4 месяца функция почки не нарушена, мочеточник состоятелен. Еще одну пластику среднего отдела мочеточника с замещением его части на протяжении 5 см аппендиксом мы выполнили пациентке после литотрипсии, сделанной в другой больнице.
В подавляющем большинстве случаев повреждение мочеточника возникает, когда уролог применяет избыточные усилия во время проведения уретероскопа, особенно при наличии стриктур или перегибов мочеточника. Единственным способом профилактики является бережное отношение к тканям, прекращение манипуляции при необходимости применения силы, стентирование мочеточника и повторная попытка уретероскопии через несколько недель, за которые мочеточник успеет расшириться на стенте. Другой путь — поиск и выполнение этому пациенту альтернативных методов диагностики и лечения.
Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации 21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года
Комментарии