И. С. Шорманов, М. С. Лось, А. Н. Чирков

ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Ярославль)

Необходимость создания интраоперационного «сухого поля» является провокатором острого ишемического повреждения, выраженность которого прямо пропорциональна времени тепловой ишемии. Клинически нарушение кровоснабжения может проявляться развитием урологических осложнений. По данным литературы, в зависимости от нозологии и объема оперативного вмешательства, их частота встречаемости колеблется до 9 %. Развитие хронической почечной недостаточности III стадии и выше в отдаленные сроки после резекции почки составляет более 30 % и связано с прогрессированием нефросклероза, в том числе и на фоне интеркуррентных системных заболеваний. В связи с этим представляется важным сохранение как можно большего объема функционирующей почечной паренхимы, в том числе путем восстановления ишемически поврежденных нефронов.

Цель исследования. Улучшение результатов органосохраняющих операций на почке.

Материалы и методы. Органосохраняющему оперативному лечению при светлоклеточном почечно-клеточном раке в стадии T1M0N0 подверглись 69 человек, которые были разделены на 2 группы: первая (34 человека) — пациенты со стандартной послеоперационной терапией (СПТ), вторая (35 человек) — вместе со СПТ получала сеансы гипербарической оксигенации в режиме 2,4 ата по 60 минут в течение 5 дней с 10 % масляным раствором α-токоферола ацетата per os по 150 мг в сутки в течение месяца.

Результаты. В 1‑е сутки после операции происходило увеличение СОЭ и количества лейкоцитов крови практически в два раза, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) — в четыре раза. К 14‑м суткам наблюдения продолжали нарастать количество лейкоцитов и СОЭ у пациентов со СПТ, в исследуемой группе уровень лейкоцитов не отличался от уровня первых суток, а рост СОЭ был в 1,7 раз менее выраженным (р < 0,05 между группами). К 28‑м суткам наблюдалась нормализация количества лейкоцитов в обеих группах, а уровень СОЭ, не достигая дооперационных значений, более значимо снижался у больных второй группы с КПТ (р < 0,05). Снижение уровня ЛИИ к 5‑м суткам в группе с КПТ было на 15,8 % более активным (р < 0,05). К 7‑м суткам — нормализация в обеих группах. Нормализация количества лейкоцитов в моче на фоне КПТ к 7‑м суткам происходила в 2 раза чаще по сравнению с группой сравнения (р < 0,05). Повышение RI и PI междолевых сосудов зоны резекции на 7‑е сутки послеоперационного периода (ПОП) составило 35,6 % и 31,4 % соответственно (р < 0,05), в дальнейшем происходило их снижение, более активное на фоне КПТ на 10‑е и 14‑е сутки (р < 0,05), с нормализацией к 28‑м суткам в обеих группах. Сокращение Тmax и Т1/2 в оперированной почке по данным динамической ангионефросцинтиграфии на 28‑е сутки ПОП в исследуемой группе относительно группы СПТ составило 56,6 и 34,9 % соответственно, усиление почечного кровотока — 30,0 % (р < 0,05). При оценке иммунного статуса отмечалось снижение уровня лимфоцитов в 1‑е сутки ПОП на 52,7 % (р < 0,05); нормализация происходила в группе с КПТ к 14‑м суткам (р<0,05 между группами), в группе СПТ — к 28‑м. К 14‑м суткам ПОП изменения в иммунной системе соответственно группам СПТ и КПТ были следующие: уровень Т‑лимфоцитов повышался на 14 и 23 %; Т‑хелперов — на 40,8 и 24,5 %; иммуно-регуляторного индекса — на 62,6 и 49,6 %; NKклеток — на 8,7 и 46,6 %, уровень Т‑супрессоров, наоборот, снижался на 46,2 и 16,9 % по отношению к дооперационным результатам. Фагоцитарное число на фоне КПТ возрастало в 2 раза, а в группе СПТ — уменьшалось на 15 %. Аналогично фагоцитарный индекс имел рост на 29,6 % и снижение на 24,1 % (р < 0,05 между группами). Данные опросника SF‑36 показали ухудшение качества жизни у пациентов обеих групп на 28‑е сутки ПОП, но в группе КПТ показатели всех шкал, за исключением ролевого функционирования, были значимо выше. За первый месяц после операции на фоне КПТ острый пиелонефрит встречался в 2 раза реже, что сократило сроки пребывания в стационаре на 2,5 дня.

Через 6 месяцев после операции было обследовано 55 больных после резекции почки по поводу рака. Доплерографическое исследование на уровне междолевых сосудов почки достоверной разницы между группами в значениях PI и RI не выявило. В дуговых артериях зоны резекции RI в группе СПТ был выше на 3,4 % (р < 0,05), а PI — на 4,9 % (р < 0,05). При сравнении с аналогичными участками контрлатеральной почки превышение составило 5,8 % (р < 0,05). По данным динамической нефросцинтиграфии в группе КПТ Тmax и Т1/2 были на 44,4 и 31 % ниже таковых группы сравнения (р < 0,05). Данные опросника качества жизни SF‑36 выявили повышение в группе КПТ показателей жизнеспособности на 13,1 % (р < 0,05), эмоционального функционирования на 4,2 % (<0,05), психологического здоровья на 10,1 % (р < 0,05). Кроме того, после органосохраняющей операции за 6 месяцев в группе КПТ острые воспалительные процессы почки встречались в 5 раз реже.

Выводы: применение гипербарической оксигенации и α-токоферола ацетата в послеоперационном периоде способствует улучшению внутриорганной гемодинамики, восстановлению показателей иммунитета, а также предотвращению воспалительных осложнений. Все вышеперечисленные процессы позволяют улучшить восстановление функции почечной паренхимы и качество жизни оперированных больных.