Старцев В. Ю. ¹, Куринов А. Н. ², Коноров А. А. ², Павлов В. В. ³, Тургунов Б. Т. ³, Дьяконов В. Г. ⁴, Гущин С. Г. ⁴, Киселев Е. А. ⁵

¹ ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург) 2 МЦ «Алан-клиник» (г. Казань) 3 МЦ «Алан-клиник» (г. Чебоксары)

⁴ МЦ «Алан-клиник» (г. Ижевск) 5 МЦ «УРО-ПРО» (г. Краснодар)

Актуальность. Несмотря на появление новых пероральных препаратов и совершенствование хирургического лечения пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД), частота проявлений данного расстройства у мужчин пожилого возраста возрастает. К причинам динамики относят рост численности мужчин старше 60 лет, с возрастными изменениями интимы сосудов и принимающих препараты по поводу многочисленных сопутствующих заболеваний, а также техногенные стрессы и многое другое.

Лечебная тактика у больных ЭД в аспекте деятельности врача-уролога подразумевает тримодальный, часто последовательный, подход: пероральные препараты, интракавернозная терапия (ИКТ) и хирургическое лечение. Среди урологов амбулаторного звена коррекция ЭД ингибиторами 5‑фосфодиэстеразы (и‑5 ФДЭ) настолько же популярна, насколько хирургический подход — у специалистов стационарного звена. Возможности ИКТ используются редко в связи с опаской развития приапизма или фибропластической индурации полового члена (болезни Пейрони). В качестве метода лечения пациентов с ЭД ИКТ успешно проводится с 1982 г. (Virag, 1982; Brindley, 1986) и его эффективность достигает 87–93 % (Linet, Ogring, 1996; Porst, 1998). Особую группу наблюдения представляют пациенты с выраженными нарушениями сердечной деятельности, которым противопоказано применение пероральной терапии для улучшения эрекции.

Цель исследования. Изучить возможности ИКТ у мужчин пожилого возраста с эректильной дисфункцией и выраженными нарушениями сердечно-сосудистой деятельности.

Материалы и методы. В 2010–2013 гг. под нашим наблюдением находились 238 мужчин пожилого возраста (65–83 лет, медиана 69,3 ± 2,2 г.) с ЭД средней и тяжелой степени тяжести. Больные состояли на диспансерном наблюдении кардиолога, получали специфическую терапию по поводу сердечно-сосудистой недостаточности, различного функционального класса. Изначально пациентам проведено анкетирование по валидным опросникам МИЭФ и AMS (индекс от 6 до 9), допплерография a. dorsalis penis (менее 8 мм/сек), исследована вибрационная, тактильная и температурная чувствительность кожных покровов, тесты с и‑5 ФДЭ и ИК-тесты. Определены уровни сывороточного тестостерона (СТ), липидов крови, ПСА, выполнены ультразвуковое исследование органов малого таза и почек, кавернозография (по показаниям). После пробной терапии и‑5 ФДЭ у 93 % пациентов отмечалось увеличение систолического артериального давления ( ± 27,4 мм рт. ст.), поэтому от подобной тактики отказались.

Из дальнейшего исследования исключены 14 (5,9 %) пациентов с нарушениями ментальной составляющей (использована шкала депрессии) и с окклюзией вен нижних конечностей в стадии декомпенсации, а также 1 (0,4 %) пациент с подозрением на карциному простаты. Оставшимся больным с ЭД (223 человека) назначен курс ИКТ после подписания информированного согласия и беседы с их партнершами. Дополнительно, в соответствии с низким уровнем СТ и клиническими проявлениями возрастного андрогенодефицита (ВАД), в 38 (17,0 %) случаях назначена заместительная гормональная терапия.

Результаты и обсуждение. Всем больным выполнен интракавернозный тест с использованием мультиагентной смеси (фентоламин, папаверин и простагландин E1), известной в мировой литературе как «тримикс». Исходная концентрация простагландина E1 не превышала 10 мкг в 1 мл раствора. В ходе лечения для дозировки отдельных компонентов использованы корпоративные медицинские стандарты клиники (по рекомендациям мировых экспертов), с учетом индивидуальных предпочтений пациента (наличие боли, качество эрекции, частота предполагаемых контактов). Пациенты обучались самостоятельному введению препарата в домашних условиях (больным или его партнершей) или им рекомендовалось регулярное (через 48–72 часа) посещение клиники для проведения ИКТ.

Курс ИКТ составил в среднем 8 недель (8 ± 1,5 недель). В ходе регулярной ИКТ частота инъекций ступенчато уменьшалась в последние 1,5–2 недели курса, с переходом на поддерживающие и‑5 ФДЭ «по требованию» (61 чел.; 27,4 %) или периодические, не чаще 2 раз в месяц, ИК инъекции (114 чел.; 51,1 %). У 25 (11,2 %) больных изначально отмечены боли после введения препаратов, что потребовало коррекции дозы простагландина и дополнения лечебной смеси атропином («квадримикс»). По завершении лечения улучшение качества утренней эрекции отметили 195 (87,4 %) пациентов, самостоятельная интроекция была регулярной у 176 (78,9 %), а индекс МИЭФ/AMS увеличился в среднем на 11–15 пунктов (с учетом изначального уровня). У 13 (5,8 %) больных отмечены эпизоды лекарственного приапизма, что расценено как ошибка (завышение) изначальной дозы препаратов. Все случаи приапизма купированы консервативно в клинике в течение 4–5 часов после возникновения острой ситуации.

В ходе лечения проводился регулярный осмотр полового члена пациентов на предмет фиброзирования, выполнялись допплерография сосудов пениса и анкетирование пациентов, а также измерялись показатели артериального давления и частоты пульса. Четыре пациента (1,8 %) отмечали нестойкую эрекцию после окончания курса ИКТ, и после дополнительного обследования им выполнены варианты хирургического лечения (фаллоэндопротезирование). Ни у одного пациента не наблюдалась декомпенсация сердечной деятельности. В группе больных, получавших заместительную гормональную терапию (38 чел.), эффект ИКТ наступал быстро, что отразилось на увеличении индекса опросников МИЭФ/AMS в течение первых 4 недель лечения наравне с изменением уровня СТ и других биохимических показателей.

Выводы. Проведение ИКТ позволяет добиться выраженной положительной динамики у больных с ЭД, которым противопоказан прием пероральных препаратов. Число осложнений ИКТ удается свести к минимуму при соблюдении ряда условий: точный расчет дозы препарата, учет индивидуальной потребности пациента в частоте сексуальных контактов и грамотная беседа врача с больным и с его спутницей в ходе проведения терапии. Сочетание инъекционного лечения ЭД и заместительной гормональной терапии, проводимой в случаях ВАД, позволяет улучшить ближайшие результаты ИКТ у мужчин пожилого возраста.