Старцев В. Ю. 1, Куринов А. Н. 2, Коноров А. А. 2, Павлов В. В. 3, Тургунов Б. Т. 3, Дьяконов В. Г. 4, Гущин С. Г. 4, Киселев Е. А. 5
1 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург) 2 МЦ «Алан-клиник» (г. Казань) 3 МЦ «Алан-клиник» (г. Чебоксары)
4 МЦ «Алан-клиник» (г. Ижевск) 5 МЦ «УРО-ПРО» (г. Краснодар)
Актуальность. Несмотря на появление новых пероральных препаратов и совершенствование хирургического лечения пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД), частота проявлений данного расстройства у мужчин пожилого возраста возрастает. К причинам динамики относят рост численности мужчин старше 60 лет, с возрастными изменениями интимы сосудов и принимающих препараты по поводу многочисленных сопутствующих заболеваний, а также техногенные стрессы и многое другое.
Лечебная тактика у больных ЭД в аспекте деятельности врача-уролога подразумевает тримодальный, часто последовательный, подход: пероральные препараты, интракавернозная терапия (ИКТ) и хирургическое лечение. Среди урологов амбулаторного звена коррекция ЭД ингибиторами 5‑фосфодиэстеразы (и‑5 ФДЭ) настолько же популярна, насколько хирургический подход — у специалистов стационарного звена. Возможности ИКТ используются редко в связи с опаской развития приапизма или фибропластической индурации полового члена (болезни Пейрони). В качестве метода лечения пациентов с ЭД ИКТ успешно проводится с 1982 г. (Virag, 1982; Brindley, 1986) и его эффективность достигает 87–93 % (Linet, Ogring, 1996; Porst, 1998). Особую группу наблюдения представляют пациенты с выраженными нарушениями сердечной деятельности, которым противопоказано применение пероральной терапии для улучшения эрекции.
Цель исследования. Изучить возможности ИКТ у мужчин пожилого возраста с эректильной дисфункцией и выраженными нарушениями сердечно-сосудистой деятельности.
Материалы и методы. В 2010–2013 гг. под нашим наблюдением находились 238 мужчин пожилого возраста (65–83 лет, медиана 69,3 ± 2,2 г.) с ЭД средней и тяжелой степени тяжести. Больные состояли на диспансерном наблюдении кардиолога, получали специфическую терапию по поводу сердечно-сосудистой недостаточности, различного функционального класса. Изначально пациентам проведено анкетирование по валидным опросникам МИЭФ и AMS (индекс от 6 до 9), допплерография a. dorsalis penis (менее 8 мм/сек), исследована вибрационная, тактильная и температурная чувствительность кожных покровов, тесты с и‑5 ФДЭ и ИК-тесты. Определены уровни сывороточного тестостерона (СТ), липидов крови, ПСА, выполнены ультразвуковое исследование органов малого таза и почек, кавернозография (по показаниям). После пробной терапии и‑5 ФДЭ у 93 % пациентов отмечалось увеличение систолического артериального давления ( ± 27,4 мм рт. ст.), поэтому от подобной тактики отказались.
Из дальнейшего исследования исключены 14 (5,9 %) пациентов с нарушениями ментальной составляющей (использована шкала депрессии) и с окклюзией вен нижних конечностей в стадии декомпенсации, а также 1 (0,4 %) пациент с подозрением на карциному простаты. Оставшимся больным с ЭД (223 человека) назначен курс ИКТ после подписания информированного согласия и беседы с их партнершами. Дополнительно, в соответствии с низким уровнем СТ и клиническими проявлениями возрастного андрогенодефицита (ВАД), в 38 (17,0 %) случаях назначена заместительная гормональная терапия.
Результаты и обсуждение. Всем больным выполнен интракавернозный тест с использованием мультиагентной смеси (фентоламин, папаверин и простагландин E1), известной в мировой литературе как «тримикс». Исходная концентрация простагландина E1 не превышала 10 мкг в 1 мл раствора. В ходе лечения для дозировки отдельных компонентов использованы корпоративные медицинские стандарты клиники (по рекомендациям мировых экспертов), с учетом индивидуальных предпочтений пациента (наличие боли, качество эрекции, частота предполагаемых контактов). Пациенты обучались самостоятельному введению препарата в домашних условиях (больным или его партнершей) или им рекомендовалось регулярное (через 48–72 часа) посещение клиники для проведения ИКТ.
Курс ИКТ составил в среднем 8 недель (8 ± 1,5 недель). В ходе регулярной ИКТ частота инъекций ступенчато уменьшалась в последние 1,5–2 недели курса, с переходом на поддерживающие и‑5 ФДЭ «по требованию» (61 чел.; 27,4 %) или периодические, не чаще 2 раз в месяц, ИК инъекции (114 чел.; 51,1 %). У 25 (11,2 %) больных изначально отмечены боли после введения препаратов, что потребовало коррекции дозы простагландина и дополнения лечебной смеси атропином («квадримикс»). По завершении лечения улучшение качества утренней эрекции отметили 195 (87,4 %) пациентов, самостоятельная интроекция была регулярной у 176 (78,9 %), а индекс МИЭФ/AMS увеличился в среднем на 11–15 пунктов (с учетом изначального уровня). У 13 (5,8 %) больных отмечены эпизоды лекарственного приапизма, что расценено как ошибка (завышение) изначальной дозы препаратов. Все случаи приапизма купированы консервативно в клинике в течение 4–5 часов после возникновения острой ситуации.
В ходе лечения проводился регулярный осмотр полового члена пациентов на предмет фиброзирования, выполнялись допплерография сосудов пениса и анкетирование пациентов, а также измерялись показатели артериального давления и частоты пульса. Четыре пациента (1,8 %) отмечали нестойкую эрекцию после окончания курса ИКТ, и после дополнительного обследования им выполнены варианты хирургического лечения (фаллоэндопротезирование). Ни у одного пациента не наблюдалась декомпенсация сердечной деятельности. В группе больных, получавших заместительную гормональную терапию (38 чел.), эффект ИКТ наступал быстро, что отразилось на увеличении индекса опросников МИЭФ/AMS в течение первых 4 недель лечения наравне с изменением уровня СТ и других биохимических показателей.
Выводы. Проведение ИКТ позволяет добиться выраженной положительной динамики у больных с ЭД, которым противопоказан прием пероральных препаратов. Число осложнений ИКТ удается свести к минимуму при соблюдении ряда условий: точный расчет дозы препарата, учет индивидуальной потребности пациента в частоте сексуальных контактов и грамотная беседа врача с больным и с его спутницей в ходе проведения терапии. Сочетание инъекционного лечения ЭД и заместительной гормональной терапии, проводимой в случаях ВАД, позволяет улучшить ближайшие результаты ИКТ у мужчин пожилого возраста.
Комментарии