И. Б. Сосновский, Б.М. Самойлик, Р.В. Никитин

Рак предстательной железы (РПЖ) - одна из самых значимых медицинских проблем среди мужского населения. В Европе и США заболеваемость раком предстательной железы лидирует, опережая рак легких и колоректальный рак. В развитых странах РПЖ занимает 2 место среди причин смерти мужчин от злокачественных новообразований. (Jemal A. 2008).

Когда мы говорим о проблеме рака предстательной железы в России и в частности в Краснодарском крае, то в первую очередь имеем в виду рост заболеваемости и смертности, а также высокую долю новообразований предстательной железы, выявленных в запущенной стадии. Действительно, за период с 1999г по 2011 число заболевших в Краснодарском крае регистрируемых ежегодно увеличилось с 464 до 1149 человек. Заболеваемость выросла с 19,8 до 48,7 на 100000 населения.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в Краснодарском крае рак предстательной железы прочно с 2008 года вышел на 3 место и составляет в 2011 году 11,9%, уступая только раку легкого и кожи среди мужского населения. В структуре контингентов рак предстательной железы в 2011г. в Краснодарском крае вышел на 7 место, составив 248.6 на 100000.

В свою очередь отмечается рост смертности от рака предстательной железы с 9,8 в 1999г до 17.6 в 2011г. В структуре смертности доля рака предстательной железы в 2011г. составила 4.0% что соответствует 9 месту.

Социальную значимость данной патологии придает и тот факт, что в 2011г на учете в крае состоит 6034 пациента имеющих рак предстательной железы, из которых 35,6% - более 5 лет и эти пациенты постоянно нуждаются в дорогостоящем лечении гормональными препаратами. Тем не менее, когда мы говорим о наиболее эффективном лечении рака предстательной железы, мы имеем в виду хирургическое вмешательство в объеме радикальной простатэктомии. Данный метод позволяет добиться 10-летней безрецидивной выживаемости в группе пациентов с локализованным новообразованием и хорошим прогнозом до 98% (Hull 2002).

Не секрет, что эффективность лечения РПЖ напрямую зависит от степени распространенности опухоли на момент её выявления при этом, стадия опухолевого процесс является достоверным фактором прогноза заболевания. (Воробьев Н.В. 2009). Сложности диагностики рака предстательной железы связаны, в первую очередь с длительным латентным периодом, когда клиника заболевания минимальна. В этот период пациент не обращается за медицинской помощью, в связи с чем опухоль остается нераспознанной. (Переверзев А.С. 2004).

Успехи в раннем выявлении злокачественных новообразований предстательной железы напрямую связывают с внедрением различного плана программ скрининга и ранней диагностики. Популяционный скрининг предусматривает обследование мужчин входящих в группу риска не имеющих симптомов заболевания инициированное исследователем. В отличие от этого ранняя диагностика проводится в отдельных клинических случаях и инициируется пациентом проходящим обследование или его лечащим врачом. (Клин. Рек. 2010). Именно с широким внедрением скрининга рака предстательной железы по уровню ПСА связывают снижение смертности от РПЖ в США. (Ilic D., 2007). Тем не менее, в литературе имеются данные, показывающие как эффективность скрининга рака предстательной железы, так и его нецелесообразность.

Из последних исследований отмечены исследование PLCO, проведенное в США, и европейское исследование ERSPC. В первом исследовании охвачено 76693 пациента, обследовавшихся в 10-ти медицинских центрах США и наблюдаемых более 7 лет. Авторами сделан вывод о том, что смертность от рака предстательной железы оказалась низка как в группе скрининга, так и в контрольной группе, и соотношение не изменилось до срока наблюдения 10 лет. Европейское исследование включало 162243 пациента из 7 стран наблюдаемых 9 лет. Авторы сделали вывод о том, что для предотвращения 1 смерти от РПЖ необходимо проводить скрининг 1410 пациентов и лечение 48 дополнительных случаев РПЖ, что позволило снизить уровень смертности в экспериментальной группе на 27% за 9 лет и на 56 % за 14 лет. Вывод авторов – использование в настоящее время только скрининга по уровню ПСА экономически нецелесообразно, необходимо использовать и раннюю диагностику, т. е. внеплановые обследования пациентов. (Andriole 2009/ Schroder FH 2009).

Как одну из проблем в проведении программ скрининга отмечают трудности анализа его результативности, так как ожидать изменения структуры заболеваемости можно к 5 годам, а снижения смертности к 10 годам проведения программы. (Сивков АВ 2006).

В 2011 году в Краснодарском крае стартовал проект «Онкопатруль», целью которого является снижение смертности от злокачественных новообразований путем организации раннего выявления злокачественных новообразований. Уникальность проекта состоит в объединении скрининга и ранней диагностики опухолей, проводимых в один этап по месту проживания контингента обследуемых, затем детальное высокотехнологичное обследование отобранной группы высокого риска в условиях специализированного лечебного учреждения – краевого онкологического диспансера № 1 г. Краснодара (КОД№1). В перечень нозологических форм проекта включен и рак предстательной железы. В настоящее время мы имеем возможность косвенно оценить первые результаты проекта. Цель работы продиктована необходимостью улучшить оказание медицинской помощи пациентам, страдающим раком предстательной железы. При этом необходимо обозначить приоритетные направления решения данной проблемы.

Цель работы:

Материалы и методы:

В работе представлены данные, полученные путем анализа 52399 единиц обследованных в ходе реализации проекта «Онкопатруль» на территории Краснодарского края за период с 2010 по 2011гг. Из 7733 пациентов обследованных онкоурологами 401 после проведения популяционного скрининга были рекомендованы и выполнены процедуры ранней диагностики рака предстательной железы. В последующем у 73 пациентов был выявлен рак предстательной железы. Эффективность хирургического лечения рака предстательной железы в различных стадиях заболевания оценена на группе 368 пациентов, получивших хирургическое лечение в объеме радикальная простатэктомия и наблюдаемых в последующем не менее 6 месяцев, отобранных методом сплошного статистического анализа из контингента 6034 больных раком предстательной железы, состоящих на учете в КОД №1 на конец 2011г.

В проекте «Онкопатруль» реализован принцип комплексного решения вопроса скрининга и ранней диагностики злокачественных новообразований путем их объединения в одну программу. Универсальность методики позволяет легко, путем формирования опроса с учетом факторов риска, составления алгоритма дополнительного лабораторного обследования, включающего опухолевые маркеры, и малоинвазивных врачебных манипуляций адаптировать метод к различным локализациям новообразований. В одно обращение пациент посещает специалистов различной направленности, согласно сформированным при опросе направлениям. В рамках проекта формируется группа высокого риска выявления злокачественных новообразований для дальнейшего обследования с применением специальных методов в условиях КОД №1 г. Краснодара. Наглядно мы представляем схему проекта «Онкопатруль» на примере рака предстательной железы (схема№1).

В алгоритм раннего выявления рака простата на различных этапах включены анализ крови на простатспецифический антиген крови (ПСА), пальцевое ректальное исследование (ПРИ), ультразвуковое исследование предстательной железы (УЗИ) и мочевого пузыря.

Схема №1. Этапы в рамках проекта «Онкопатруль».

Этап популяционного скрининга по месту выезда (средний и младший мед персонал)

Этап ранней диагностики по месту выезда (врач КОД№1)

Этап оказания специализированной помощи в условиях ККОД №1.

В итоге проект «Онкопатруль» позволяет из огромного количества участников популяционного скрининга выделить контингент пациентов высокого риска выявления злокачественных новообразований с последующим специальным обследованием и лечением в КОД №1. Этап, проводимый по месту проживания обследуемых, позволяет разгрузить диагностические службы специального учреждения. В ходе акции формируется группа пациентов с четко обоснованными показания к специальным методам обследования в КОД№1 и их алгоритм, что позволяет минимизировать «гиперобследование». Проведение акции врачами КОД№1 исключает дублирование и обеспечивает полную преемственность информации. Ультразвуковые исследования в рамках проекта выполнялись на переносных аппаратах абдоминальным доступом датчиком 3.5 мегагерц. Анализ крови на ПСА выполнялся по методике хемилюминесценции с использованием сыворотки крови пациента. Статистический анализ полученной информации проведен с использованием прикладной программы Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Результаты анализа онкоэпидемиологических показателей мы приводим за период с 2002г по 2010г включительно. Именно в 2002г в ККОД внедрена обязательная полифокальная секстантная биопсия с последующим морфологически исследованием биоптатов, что является достоверной гарантией установленного морфологически диагноза. С 2003 г. стало возможным широко использовать скрининг ПСА как фактор, улучшающий раннюю диагностику рака предстательной железы. В 2005 г. В ККОД внедрен метод полифокальной биопсии предстательной железы из 12 точек под ТРУЗИ контролем, что также должно было бы способствовать раннему выявлению рака предстательной железы. Тем не менее, за указанный период, доли опухолей предстательной железы в 1 и 2 стадии оставались крайне низкими, высока запущенность и годичная летальность (Табл.№1). Особенно отметим, что за исследуемый период в Краснодарском крае мероприятия скрининга и ранней диагностики рака предстательной железы не проводились.

Таблица 1. Онкоэпидемиологические показатели рака предстательной железы в Краснодарском крае 2002-2010.

В 2010 году в рамках проекта «Онкопатруль» в Краснодарском крае начата программа скрининга и ранней диагностики рака предстательной железы. Отдавая отчет в том, что реальную эффективность программы достоверно мы сможем оценить только спустя длительный срок, не менее 5-7 лет, оценка первичных результатов проекта проведена в сравнении с показателями, полученными на этапе оценки онкоэпидемиологической ситуации. Как отмечено выше, проектом «Онкопатруль» в популяцинном скрининге охвачено 52399 человек. Из них 7733 обращения пришлось на долю мочеполовой системы, в том числе 401 человек по результатам скрининга был включен в группу ранней диагностики рака предстательной железы. На этапе специализированного обследования рак предстательной железы был выявлен у 73 пациентов прошедших через «Онкопатруль», при этом 1-2 стадии у 39(53,4%) пациентов, 3 стадии у 31(42,5%) и в метастатической форме у 3(4.1%). Сравним данные результаты и эпидемиологические показатели 2011г. с полученными ранее (Табл.№2). Как видим, в 2011году отмечено снижение годичной летальности по РПЖ и увеличение доли опухолей, выявленных в 1-2 стадиях распространенности процесса. Сравним так же и распределение выявленных злокачественных новообразований предстательной железы в рамках акции «Онкопатруль» и выявленных по обращаемости. (Табл.№3)

Таблица 2. Сравнение онкоэпидемиологических показателей.

Обращает на себя внимание достоверное преобладание новообразований выявленных в 1 и 2 стадиях среди пациентов акции «Онкопатруль», так же достоверно низкая доля 4 стадии среди них в сравнении с общей группой.

Таблица 3. Стадии РПЖ.

В целом, при оценке по первичным показателям, можно четко констатировать положительный эффект проводимой КОД№1 акции «Онкопатруль» в рамках раннего выявления рака предстательной железы и улучшения оказания медицинской помощи пациентам страдающим данным заболеванием.

Учитывая описанные нами эпидемиологические особенности, а именно высокую долю РПЖ выявляемого в Краснодарском крае в 3 клинической стадии, проведена оценка результатов эффективности хирургического лечения рака предстательной железы, выявленного в местно-распространенной стадии в сравнении с локализованным РПЖ как перспективы улучшить оказание медицинской помощи данной группе пациентов, расширив показания к операции.

Из 368 пациентов, подвергшихся радикальной простатэктомии больные, имеющие 2 стадию распространенности опухоли (локализованный рак предстательной железы) составили 294 (79,9%) случая, 3 стадию (местно-распространенный рак предстательной железы) – 71 (19.3%) и 4 стадию – 3 (0,8%) человека. Среди всех пациентов у 71 (19,3%) за исследуемый период выявлено прогрессирование опухоли. Количество пациентов, имевших прогрессирование среди группы локального рака предстательной железы - 35 (11.9%) человек, среди местно-распространенного рака – 34 (47,9%) и у пациентов имеющих поражение опухолью регионарных лимфоузлов – 2 (66.7%). (Табл.№4).

Таблица 4. Прогрессирование после хирургического лечения РПЖ.

Сроки наблюдения до прогрессирования опухоли составили среди пациентов имеющих локализованный РПЖ от 4 до 49 месяцев (в среднем 19.6±12.3), среди пациентов 3 стадии от 3 до 62 месяцев (в среднем 14.5±11.2) и в 4 стадии оба прогрессирования отмечены в срок до 4 месяцев. Как мы видим в группе пациентов имеющих местно-распространенный рак предстательной железы прогноз достоверно худший по сравнению с локализованным раком предстательной железы. Следует отметить, что среди пациентов, имеющих 3 стадию распространенности опухоли и получивших лечение в объеме радикальной простатэктомии, имеется группа без прогрессирования, и сроки до старта прогрессии в обеих группах не имеют достоверной разницы, что указывает на хорошие перспективы лечения лишь в выделенной группе, но требует более детального изучения.

Выводы. Раннее выявление заболевания, путем внедрения скрининга и улучшения ранней диагностики, остается приоритетным направлением в решении проблемы рака предстательной железы. Первые результаты внедрения акции «Онкопатруль» на Кубани объективно показывают эффективность сочетания метода популяционного скрининга с программой ранней диагностики в одном проекте.

Литература

«Онкопатруль» - полинозологический проект популяционного скрининга и ранней диагностики злокачественных опухолей, стартовавший на территории Краснодарского края в 2010 году. До настоящего времени 52399 человека было обследовано в рамках проекта. В 401 случае в ходе скрининга определены показания к ранней диагностике рака предстательной железы. У 73 пациентов из этой группы выявлен рак предстательной железы, при этом доля 1 и 2 стадий опухолей составила в группе 53,4%, что выше общепопуляционного показателя - 36% (ƿ<0.05). Результаты хирургического лечения 368 пациентов в объеме радикальной простатэктомии показали лучшую безрецидивную выживаемость в 1 и 2 стадиях - 88,1% в сравнении с 3 стадией 52,1% (ƿ<0.05).

В итоге сделан вывод о преимуществе внедрения скрининга и ранней диагностики рака предстательной железы перед расширением показаний к хирургическому лечению местно-распространенного рака предстательной железы. Первые результаты акции «Онкопатруль» на территории Краснодарского края показывают хороший эффект сочетания элементов популяционного скрининга и ранней диагностики в рамках одной программы.